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　　新冠疫情讓遠(yuǎn)程醫(yī)療成為醫(yī)療的常規(guī)形式，與之相伴的問(wèn)題是關(guān)于醫(yī)療許可，包括醫(yī)生的合法執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診病人范圍等等。那么改革前景如何，有哪些細(xì)節(jié)，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）》最新發(fā)表的一篇述評(píng)，對(duì)這個(gè)問(wèn)題展開(kāi)了討論。

　　中美醫(yī)療制度盡管有很大差異，但在醫(yī)生行醫(yī)資格范圍的限制上卻有相似之處。在疫情之前，只有在某個(gè)州獲得行醫(yī)執(zhí)照，才能診治這個(gè)州的居民。隨著新冠疫情的到來(lái)，美國(guó)在州和聯(lián)邦層面都對(duì)行醫(yī)資格放開(kāi)了限制，允許外州的醫(yī)生為本地居民進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療。這樣的臨時(shí)措施讓很多人在疫情期間通過(guò)遠(yuǎn)程診療獲得了幫助，為緩解疫情期間的醫(yī)療資源擠兌做出了巨大貢獻(xiàn)。武漢疫情高峰期，很多醫(yī)生也通過(guò)網(wǎng)絡(luò)為武漢和湖北的病人進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療，大大緩解了不堪重負(fù)的醫(yī)院和醫(yī)生壓力。

　　遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展被一些醫(yī)生、學(xué)者和政策制定者看作是這一流行病的最大亮點(diǎn)，美國(guó)國(guó)會(huì)正在審議許多促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療使用的法案。作者認(rèn)為，許可證改革將是促進(jìn)更多使用這些服務(wù)的關(guān)鍵。

　　雖然自19世紀(jì)末以來(lái)，各州一直保持著向醫(yī)生頒發(fā)執(zhí)照的權(quán)力，但大型全國(guó)性和區(qū)域性衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展以及遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用增加，已經(jīng)將醫(yī)療市場(chǎng)的范圍擴(kuò)大到了州界之外。有時(shí)，以州為基礎(chǔ)的系統(tǒng)會(huì)鬧出笑話。有過(guò)這樣的故事：病人開(kāi)車幾英里，越過(guò)一個(gè)州的邊界，從他們的汽車上參加初級(jí)保健遠(yuǎn)程醫(yī)療訪問(wèn)。他們不能在家里這樣做，因?yàn)獒t(yī)生在他們居住的州沒(méi)有執(zhí)照。

　　此外，人們長(zhǎng)期以來(lái)還擔(dān)心，各州的執(zhí)照委員會(huì)過(guò)于注重保護(hù)其成員免受競(jìng)爭(zhēng)，而不是服務(wù)于公眾的利益。2014年，聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)成功起訴了北卡羅來(lái)納州牙科檢查委員會(huì)，認(rèn)為該委員會(huì)任意禁止非牙醫(yī)提供牙齒美白服務(wù)的行為違反了反壟斷法。最高法院的這一案例后來(lái)在德克薩斯州被引用，以挑戰(zhàn)限制遠(yuǎn)程醫(yī)療在該州使用的執(zhí)照條例。

　　更重要的是，憲法授權(quán)聯(lián)邦政府優(yōu)先考慮干涉州際商業(yè)的州法律。國(guó)會(huì)對(duì)各州在執(zhí)照方面的專屬管轄權(quán)劃出了某些例外，特別是在聯(lián)邦衛(wèi)生項(xiàng)目方面。例如，2018年的VA MISSION法案要求各州允許州外臨床醫(yī)生在退伍軍人事務(wù)（VA）系統(tǒng)內(nèi)從事遠(yuǎn)程醫(yī)療。州際遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展為聯(lián)邦政府的干預(yù)創(chuàng)造了另一個(gè)機(jī)會(huì)。

　　改革四大招

　　為促進(jìn)州際遠(yuǎn)程醫(yī)療，至少四種改革被提出和實(shí)施。

　　第一種方式建立在目前以州為基礎(chǔ)的醫(yī)療許可制度基礎(chǔ)上，但讓醫(yī)生更容易獲得州外許可。2017年實(shí)施的“州際醫(yī)療許可契約”是目前28個(gè)州和關(guān)島之間的相互協(xié)議，旨在加快醫(yī)生獲得更多州執(zhí)照。在支付700美元的費(fèi)用加入契約后，醫(yī)生可以獲得其他參與州的執(zhí)照，費(fèi)用從阿拉巴馬州或威斯康星州的75美元到馬里蘭州的790美元不等。在參與州的醫(yī)生中，截至2020年3月，只有2591人（0.4%）利用契約獲得了其他州的執(zhí)照。國(guó)會(huì)可以通過(guò)立法鼓勵(lì)其余州加入契約。雖然該系統(tǒng)的使用率一直很低，但擴(kuò)大契約的范圍以包括所有州，減少費(fèi)用和行政負(fù)擔(dān)，以及更好的廣告宣傳，可能會(huì)促進(jìn)更多醫(yī)生加入。

　　另一個(gè)政策選擇是鼓勵(lì)互惠，即各州自動(dòng)承認(rèn)州外的執(zhí)照。國(guó)會(huì)已經(jīng)授權(quán)對(duì)在退伍軍人事務(wù)部系統(tǒng)內(nèi)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生實(shí)行執(zhí)照對(duì)等，大多數(shù)州在大流行期間暫時(shí)實(shí)施對(duì)等政策。2013年聯(lián)邦立法提議在醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中永久實(shí)施對(duì)等政策。

　　第三種方法是根據(jù)醫(yī)生所在地而不是病人所在地頒發(fā)行醫(yī)執(zhí)照。根據(jù)2012年的《國(guó)防授權(quán)法案》，在TriCare（軍事醫(yī)療計(jì)劃）下提供醫(yī)療服務(wù)的臨床醫(yī)生只需要在他們實(shí)際所在的州獲得執(zhí)照，這一政策允許跨州行醫(yī)。參議員特德-克魯茲（Ted Cruz）和瑪莎-布萊克本（Marsha Blackburn）最近提出了“平等獲得醫(yī)療服務(wù)法案”（Equal Access to Care Act），該法案將暫時(shí)把這種模式應(yīng)用于全國(guó)范圍內(nèi)的遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐。

　　最后一個(gè)策略——也是被認(rèn)真討論過(guò)的提案中最廣泛的一個(gè)——將是實(shí)施聯(lián)邦行醫(yī)執(zhí)照。2012年，參議員Tom Udall非正式地提出了一項(xiàng)創(chuàng)建串聯(lián)許可程序的法案。在這種模式下，有興趣跨州行醫(yī)的臨床醫(yī)生除了申請(qǐng)州執(zhí)照外，還可以申請(qǐng)國(guó)家執(zhí)照。

　　雖然在概念上，轉(zhuǎn)向單一聯(lián)邦執(zhí)照的計(jì)劃很有吸引力，但這種政策可能不切實(shí)際，因?yàn)樗雎粤艘粋€(gè)多世紀(jì)以來(lái)以州為基礎(chǔ)的執(zhí)照制度的經(jīng)驗(yàn)。各州的執(zhí)照委員會(huì)在扮演著重要角色，負(fù)責(zé)每年數(shù)千位醫(yī)生的審核和審查。各州醫(yī)生和州醫(yī)療委員會(huì)都對(duì)維持以州為基礎(chǔ)的執(zhí)照制度有既得利益，以限制州外醫(yī)療服務(wù)提供者的競(jìng)爭(zhēng)，他們可能會(huì)試圖破壞這種改革?；卺t(yī)生所在地的醫(yī)療許可是一個(gè)聰明的解決方案，但它也挑戰(zhàn)了長(zhǎng)期以來(lái)監(jiān)管醫(yī)療實(shí)踐的制度。修改基于地點(diǎn)的政策也會(huì)對(duì)委員會(huì)的紀(jì)律活動(dòng)和范圍帶來(lái)挑戰(zhàn)。因此，尊重各州對(duì)執(zhí)照的歷史控制權(quán)的改革可能是最好的出路。

　　同時(shí)，希望各州自行采取行動(dòng)，擴(kuò)大州外許可的選擇，似乎是一種無(wú)效的策略。參與州的醫(yī)生對(duì)州際契約的使用率很低，這凸顯了行政和財(cái)政障礙會(huì)繼續(xù)阻礙州際遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。鑒于內(nèi)部阻力，各州不太可能自行制定永久性互惠法。

　　也許最有希望的策略是利用聯(lián)邦權(quán)力來(lái)鼓勵(lì)互惠。在先前立法規(guī)范退伍軍人事務(wù)部系統(tǒng)和TriCare的醫(yī)生的基礎(chǔ)上，國(guó)會(huì)可以在另一個(gè)聯(lián)邦項(xiàng)目Medicare的范圍內(nèi)強(qiáng)制要求執(zhí)照互惠。只要醫(yī)生擁有有效的醫(yī)療執(zhí)照，就可以允許他們?yōu)槿魏沃莸尼t(yī)療保險(xiǎn)受益人提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。這樣的政策很可能會(huì)加速各州通過(guò)有關(guān)互惠的立法，從而也影響到其他形式的保險(xiǎn)的病人。

　　好醫(yī)友了解到，Covid-19大流行引發(fā)了對(duì)現(xiàn)有執(zhí)照框架效用的質(zhì)疑，越來(lái)越明顯的是，一個(gè)依賴遠(yuǎn)程醫(yī)療的系統(tǒng)應(yīng)該有一個(gè)新的制度。潛在的模式比比皆是，所涉及的改變程度從漸進(jìn)式到斷然式不等。在現(xiàn)有的州許可制度的基礎(chǔ)上，但鼓勵(lì)各州之間的互惠，是最實(shí)際的前進(jìn)道路。