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病史簡述

2016年10月，L女士因無明顯誘因左頸腫大入院檢查，發(fā)現(xiàn)左上牙齦及腭部一黑色腫物，表面破潰，顏色灰黑，突出粘膜表面，左頸中部可觸及一腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，行PET-CT檢查，結(jié)果提示：左上牙齦惡性腫瘤性病變，左頜下、左頸動(dòng)脈鞘周圍多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。L女士當(dāng)即住院接受左上牙齦及左腭部黑色腫物冷凍切除術(shù)，病理診斷：(左側(cè)上顎)惡性黑色素瘤。術(shù)后接受抗感染消腫及全身支持治療，目前情況穩(wěn)定，，而惡性黑色素瘤的精準(zhǔn)治療方案，L女士希望通過好醫(yī)友美國衛(wèi)星診所，尋求美國癌癥專家的第二診療意見。

中美聯(lián)合會(huì)診—提供第二診療意見

本次為L女士提供“面對(duì)面”視頻會(huì)診服務(wù)的是Dr Nader Javadi M.D(賈瓦迪醫(yī)學(xué)博士)，他擁有美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(huì)認(rèn)證的內(nèi)科、血液學(xué)以及內(nèi)科腫瘤三重?？漆t(yī)師資格，是加州希望健康中心(Hope Health Center)的創(chuàng)始人兼任主任醫(yī)師，在前列腺、肝臟、卵巢、直腸以及肺部等多種腫瘤領(lǐng)域里造詣深厚，成就顯赫，是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的全美首屈一指的腫瘤專家。視頻過程中，Dr. Javadi醫(yī)生對(duì)患者的病情進(jìn)行預(yù)先的了解與評(píng)估，細(xì)致專業(yè)地解答了L女士咨詢的問題，為其后續(xù)治療提供了重要的治療及用藥建議，摘要如下：

Dr. Javadi醫(yī)生與L女士及衛(wèi)星診所醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻交流

1.有效治療方案建議?治療大概需要多長時(shí)間?

(1)首先，Dr. Javadi醫(yī)生著重強(qiáng)調(diào)，行淋巴結(jié)清掃術(shù)及BRAF、KRAS、RAS基因檢測尤為重要,直接影響后續(xù)的治療方案，若基因發(fā)生突變，可選擇口服的靶向藥物維持治療。

(2)無論基因檢測結(jié)果如何， Dr. Javadi醫(yī)生建議L女士在淋巴結(jié)清掃術(shù)后，就開始進(jìn)行免疫療法的輔助治療，用藥方案為Opdivo(納武單抗)和Yervoy(伊匹單抗)可有效地延長患者的生存率。

方案一：單藥Opdivo，推薦劑量：3mg/kg，每2周靜脈輸注1次，持續(xù)用藥6個(gè)月至1年。

方案二：Opdivo聯(lián)合Yervoy，具體用法如下：

前四個(gè)周期：Yervoy推薦劑量：150mg-200mg，每3周靜脈輸注1次;

Opdivo推薦劑量：100mg，每3周靜脈輸注1次。

四個(gè)周期后：繼續(xù)使用Opdivo 推薦劑量：150mg，持續(xù)用藥達(dá)1年。

2.免疫療法有何副作用?

免疫療法最常見的副作用主要表現(xiàn)為自身免疫性的反應(yīng)，包括皮疹、瘙癢、乏力、甲狀腺炎、肺炎(需行常規(guī)X線檢查)、腎上腺功能不全(需隨訪檢查皮質(zhì)醇水平)、肝細(xì)胞損傷(需隨訪檢查肝細(xì)胞酶指標(biāo))、關(guān)節(jié)疼痛、腹瀉、腸炎等(注意事項(xiàng)：假如副作用較為嚴(yán)重，癥狀持續(xù)出現(xiàn)，建議先暫停免疫治療，給予類固醇對(duì)癥處理后再行治療)。

3.行免疫治療期間，如何進(jìn)行療效跟蹤隨訪?

每2周復(fù)查血液：注意監(jiān)測LDH(乳酸脫氫酶)水平(該指標(biāo)可反映體內(nèi)腫瘤活性)、CEA、CBC。治療后三個(gè)月左右復(fù)查PET-CT，以評(píng)估治療效果。

Dr. Javadi醫(yī)生強(qiáng)調(diào)，患者在未治療之前LDH偏高，若繼續(xù)升高，就表明癌癥復(fù)發(fā)。

4.是否需要放、化療?

黑色素瘤通常對(duì)放療、化療不敏感，因此Dr. Javadi醫(yī)生不建議放療，也不建議將化療作為一線治療方案， Dr. Javadi醫(yī)生強(qiáng)調(diào)免疫療法有80%的應(yīng)答率，臨床研究試驗(yàn)表明：針對(duì)黑色素瘤，使用免疫療法獲益可達(dá)到常規(guī)化療的3倍。

5.淋巴結(jié)清掃術(shù)后，是否可以前往美國治療?

Dr. Javadi醫(yī)生表示，如果L女士希望前往美國進(jìn)行治療，在淋巴結(jié)清掃術(shù)后，就可先到美國進(jìn)行初期的免疫療法，結(jié)合二代基因測序結(jié)果，制定完整的治療方案，待病情穩(wěn)定后，再帶藥回國繼續(xù)治療。