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最近，馮女士感覺(jué)71歲的老父親反應(yīng)遲鈍，記憶力也有所減退。上個(gè)月的一天晚上，馮大爺告訴女兒，自己眼前一陣陣地發(fā)黑。

馮大爺曾有冠心病、陳舊性心肌梗死、陣發(fā)性房顫病史，馮女士對(duì)父親的身體絲毫不敢馬虎，當(dāng)天晚上就帶著馮大爺去了醫(yī)院急診。

急診查頭顱 CT 顯示：左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠腔隙性腦梗死。心電圖：竇性心律，完全右束支傳導(dǎo)阻滯。醫(yī)生馬上安排了馮大爺住院，入院后給予I級(jí)護(hù)理。后又做了心電監(jiān)護(hù)提示：房顫，心室率達(dá)85-105次/分。經(jīng)過(guò)治療，四天后轉(zhuǎn)為竇性心律。

雖然這次因送醫(yī)及時(shí)化險(xiǎn)為夷，但考慮到父親年事已高，經(jīng)不起一次次的折騰了，馮女士覺(jué)得有必要請(qǐng)國(guó)內(nèi)外權(quán)威專(zhuān)家看看，盡可能避免這類(lèi)情況再次發(fā)生。

得知當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開(kāi)通了國(guó)際遠(yuǎn)程會(huì)診，馮女士馬上通過(guò)院內(nèi)好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，預(yù)約了美國(guó)“明星醫(yī)院”霍格醫(yī)院心臟康復(fù)項(xiàng)目主任、健康使命醫(yī)院心內(nèi)科專(zhuān)家Brett M. Wertman博士。

Brett M. Wertman M.D.

中美專(zhuān)家經(jīng)過(guò)近1小時(shí)的會(huì)診，共同為馮大爺制定了個(gè)性化治療方案。

▌美國(guó)專(zhuān)家會(huì)診問(wèn)答：

1、房顫反復(fù)發(fā)作的病因?

該患者的房顫發(fā)作由多種因素共同導(dǎo)致，包括長(zhǎng)期高血壓、冠心病和甲亢。心臟超聲顯示患者左房大小正常，這提示患者日后進(jìn)行射頻消融療效將較好。

2、腦梗和房顫的關(guān)系?

患者急性缺血性卒中最可能的原因是房顫產(chǎn)生的心源性栓子所導(dǎo)致?；颊叩腃HADS-VASc分?jǐn)?shù)明顯較高。

3、房顫如何控制?如何避免復(fù)發(fā)?

①建議進(jìn)行心率控制：

藥物可選用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、地高辛等阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物。同時(shí)應(yīng)用華法林或者新型口服抗凝藥抗凝治療?？紤]到患者目前卒中的出血轉(zhuǎn)化，建議至少等待14天后再開(kāi)始抗凝治療。等患者從目前的卒中恢復(fù)之后，即可考慮開(kāi)始轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的治療。治療選擇包括電復(fù)律后抗心律失常藥物治療，或者考慮肺動(dòng)脈分離和射頻消融。

②關(guān)于抗心律失常藥物：

冠心病是包括普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼在內(nèi)的Ic類(lèi)的抗心律失常藥物的禁忌癥，貿(mào)然使用會(huì)增加患者的死亡率。因此，可以選用的抗心律失常藥物僅限胺碘酮和索他洛爾。而胺碘酮具有包括甲狀腺不良反應(yīng)在內(nèi)的毒性反應(yīng)，而患者已有甲亢，故不建議選用胺碘酮。

基于以上原因，推薦首選索他洛爾。

③另外，射頻消融對(duì)該患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)很好的選擇?；颊叩某曅膭?dòng)圖中左房直徑正常，這會(huì)增加該手術(shù)成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的可能性。

4、射頻消融的時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?

射頻消融是適合該患者的選擇。建議患者從當(dāng)前的卒中完全恢復(fù)，即至少90天后進(jìn)行。即使射頻消融成功降低了房顫發(fā)作的頻率，術(shù)后仍然需要繼續(xù)抗凝治療。

5、考慮到患者既往眼底出血、腦梗、房顫，抗凝藥物應(yīng)當(dāng)如何選擇?治療時(shí)機(jī)如何?

眼底出血通常與糖尿病和高血壓控制不佳有關(guān)?；颊邞?yīng)用抗凝藥物治療期間出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但患者如不行抗凝治療，則再次發(fā)生腦梗而導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的風(fēng)險(xiǎn)很高。

抗凝治療預(yù)防再發(fā)腦梗的獲益遠(yuǎn)超其再發(fā)眼底出血的風(fēng)險(xiǎn)。建議控制好高血壓和糖尿病以降低其視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)。患者的冠心病也比較嚴(yán)重，待腦梗恢復(fù)后可能需要冠脈介入治療。

目前關(guān)于“三聯(lián)抗凝”的推薦如下：

①支架植入后第一個(gè)月，應(yīng)用低劑量阿司匹林、氯吡格雷和新型口服抗凝藥治療;

②30天之后，停用阿司匹林，使用氯吡格雷和抗凝治療;

③6個(gè)月之后，停用氯吡格雷，繼續(xù)抗凝治療。

好醫(yī)友提醒：

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一。房顫時(shí)，心房無(wú)序顫動(dòng)無(wú)法正常收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，血液容易在心房?jī)?nèi)瘀滯形成血栓，血栓脫落隨血液循環(huán)，可栓塞在身體的各個(gè)部位，其中栓塞在腦血管的概率最大，危害最大，可導(dǎo)致腦梗死(中風(fēng))甚至猝死。

房顫是引起中風(fēng)重要的原因之一，約占20%。與普通人相比，房顫患者的中風(fēng)發(fā)生率要增加近5倍。冬季是中風(fēng)的高發(fā)季，房顫患者更要提高警惕。

房顫的治療原則：

①盡量尋找引起房顫的基本病因并加以治療，如糾正心臟瓣膜病變，糾正低血壓，改善心臟功能、緩解心肌缺血，控制甲狀腺功能亢進(jìn)等;

②消除易患因素;轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律;

③預(yù)防復(fù)發(fā);

④控制心室率;

⑤預(yù)防栓塞并發(fā)癥，減少病殘率提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。

注：好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診案例的相關(guān)治療建議，均為個(gè)案?jìng)€(gè)例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。