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病史簡(jiǎn)述

W先生于2014年8月因下腹脹痛入院就診，經(jīng)檢查診斷為乙狀結(jié)腸癌，遂行腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，病理提示中分化腺癌。術(shù)后接受了6個(gè)周期的卡培他濱單藥化療，情況恢復(fù)不錯(cuò)。然而，2016年下半年W先生在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤肺部轉(zhuǎn)移，又接受了手術(shù)和輔助化療，后一直吃中藥調(diào)理。2017年年底，W先生到醫(yī)院復(fù)查，MRI+MRCP掃描提示：胰頭及胰尾部異常信號(hào)，致肝內(nèi)外膽管及主胰管不同程度擴(kuò)張;胰尾部病灶與脾靜脈分界欠清;胰尾后下方結(jié)節(jié)。醫(yī)生懷疑腫瘤又出現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移。為了更好地控制病情，W先生家屬在院內(nèi)醫(yī)生陪同下，通過(guò)好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，征詢了美國(guó)腫瘤專家的第二醫(yī)療意見(jiàn)。

中美聯(lián)合會(huì)診--提供“第二診療意見(jiàn)”

出席本次中美遠(yuǎn)程會(huì)診的美國(guó)醫(yī)生，是來(lái)自美國(guó)比弗利山莊癌癥中心的主任醫(yī)師Dr.Michael Castro M.D.(邁克爾·卡斯特羅 博士)，他被《美國(guó)新聞和世界報(bào)道》評(píng)選為美國(guó)頂級(jí)醫(yī)生之一，專精于胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌、胰腺癌、肝膽腫瘤等消化系統(tǒng)實(shí)體腫瘤的個(gè)性化診治。視頻過(guò)程中，卡斯特羅博士與院內(nèi)醫(yī)生進(jìn)一步核實(shí)確認(rèn)患者的病情，了解最新的進(jìn)展情況，并就后續(xù)的檢查、治療與管理措施提出了重要的建議(摘要如下)。

診斷和檢查建議：

1.卡斯特羅博士指出，患者的胰頭和胰尾部出現(xiàn)多發(fā)病灶。而臨床上結(jié)腸癌發(fā)生胰腺孤立轉(zhuǎn)移的案例非常罕見(jiàn)，所以，胰腺腫塊極有可能是新發(fā)原發(fā)病灶，而非之前癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致?？ㄋ固亓_博士建議經(jīng)胃超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺芯針吸活檢來(lái)明確病灶來(lái)源。免疫組化檢查CDX2、CK7、CK19、CD20情況，可幫助醫(yī)生進(jìn)一步明確癌組織原發(fā)灶來(lái)源。這直接關(guān)系到患者后續(xù)的治療管理及生存情況。

2.由于患者體內(nèi)腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)非常高，提示身體其他部位也發(fā)生了轉(zhuǎn)移。因此，卡斯特羅博士建議進(jìn)行FDG-PET掃描評(píng)估轉(zhuǎn)移病灶。

3. 卡斯特羅博士強(qiáng)調(diào)明確分子診斷、確定與腫瘤相關(guān)的驅(qū)動(dòng)突變和信號(hào)通路情況非常有必要，因此他建議胰腺腫瘤活檢取樣進(jìn)行分子圖譜分析。若經(jīng)胃活檢不能獲取足夠組織，建議采取美國(guó)Guardant Health公司的Guardant-360技術(shù)進(jìn)行液體活檢，幫助明確突變情況;如果活檢能夠獲取足夠組織，推薦美國(guó)Caris Life Sciences公司的Caris腫瘤分子圖譜分析。Caris腫瘤分子圖譜分析有助于明確最有效的化療藥物，并避免使用無(wú)效且毒性反應(yīng)大的藥物，更有效控制癌癥。

治療和管理建議

1. 卡斯特羅博士建議患者配合主治醫(yī)生指導(dǎo)，盡早開(kāi)始化療方案：吉西他濱+ 白蛋白結(jié)合型紫杉醇，每4周一個(gè)療程(具體用藥略)。鑒于患者當(dāng)前各器官功能及整體狀況良好但高齡情況，建議聯(lián)合化療初始劑量減少35~40%。之后依據(jù)Caris腫瘤分子圖譜分析具體結(jié)果，指導(dǎo)調(diào)整化療方案。

2. 卡斯特羅博士指出雖然當(dāng)前患者尚未出現(xiàn)膽紅素升高，但是接下來(lái)可能很快會(huì)出現(xiàn)明顯膽道梗阻。許多藥物都會(huì)受到膽道梗阻的嚴(yán)重影響，因此膽道管理是非常重要的，建議行膽道支架置入術(shù)。

3. 營(yíng)養(yǎng)與飲食管理建議：

a)低血糖指數(shù)飲食，限制碳水化合物，盡量從蔬菜中攝取;

b)限制蛋白攝入量;

c)以飽和脂肪酸為主要熱量來(lái)源;

d)禁食模擬飲食或每日禁食16~18小時(shí)(禁食早餐或提早進(jìn)食晚餐)。

e)若出現(xiàn)外分泌功能障礙或胰管堵塞，采用胰酶替代治療。

4.炎癥管理建議：

a)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：CRP、ESR、 IL6;

b)若炎癥指標(biāo)升高，考慮使用槲皮素、阿托伐他汀、Omega-3脂肪(Omega-3FA)。(注意：使用阿托伐他汀期間，須配合補(bǔ)充輔酶Q10，因?yàn)樗☆愃幬飼?huì)阻斷體內(nèi)輔酶Q10的合成)

5.其他建議

a)停用質(zhì)子泵抑制劑，因?yàn)槲s性胃炎無(wú)需抑酸治療且抑酸會(huì)代償性升高胃泌素水平。

b)鐵、維生素D、硒、鋅水平對(duì)細(xì)胞的生長(zhǎng)、凋亡有影響，因此建議:

·評(píng)估缺鐵情況;

·補(bǔ)充維生素D，使其血清水平達(dá)到45-55 ng/dL:建議加倍補(bǔ)充劑量，3個(gè)月后復(fù)查25羥維生素D(25-OH-VD)水平;

·建議檢測(cè)硒和鋅水平，進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化。

(備注：好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診案例的相關(guān)治療建議，均為個(gè)案?jìng)€(gè)例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)