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在我國，膀胱癌的新發(fā)患者數和死亡數均為泌尿系腫瘤第一位，且呈逐年上升趨勢。

◎ 免疫療法：打破膀胱癌治療瓶頸

針對早期膀胱癌，經尿道膀胱電切術(TURBT)配合膀胱內灌注化療或BCG治療是主要的治療方式。而局部晚期和轉移性膀胱癌患者，則以鉑基化療為主，但治療效果并不理想，癌癥幾乎總會迅速復發(fā)(有時數周或數月內便復發(fā))，并呈侵襲性生長，5年存活率僅5%。

隨著以PD-1/L1抑制劑為代表的免疫療法的應用，膀胱癌治療發(fā)生了重大改變，晚期膀胱癌患者得以延長生存期。

目前，美國FDA已批準5款針對膀胱癌的PD-1/PD-L1抑制劑：納武利尤單抗(歐狄沃Opdivo，即O藥)、帕博利珠單抗(可瑞達Keytruda，即K藥)、度伐利尤單抗(英飛凡Imfinzi，即I藥)、阿替利珠單抗(特善奇Tecentriq，即T藥)、Avelumab(Bavencio)。據2020年美國臨床腫瘤學會(ASCO)虛擬年會報道，在一項轉移性膀胱癌臨床試驗中，接受Avelumab作為維持療法的患者擁有“有史以來最長的生存期”。

◎ 晚期患者嘗試免疫療法，腫瘤竟“超進展”?

免疫療法給越來越多的膀胱癌患者帶來新希望，現年57歲的陳女士就是其中之一。

2年前，她被診斷出患有膀胱尿路上皮癌。在行經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)后，她又接受了8個月的卡介苗膀胱灌注治療。然而，術后不到一年就發(fā)生了骨轉移。2019年4月起，她先后做了10次姑息性放療，6周期的化療，但病情依然進展。

2020年3月，陳女士開始用一款國產PD-1抑制劑治療。原本她抱持著很大希望，然而用藥4周期后，她開始出現陰道不規(guī)則出血，查體發(fā)現宮頸、陰道腫塊，活檢證實為尿路上皮癌轉移。而且，該免疫療法還引發(fā)了“反應性毛細血管瘤”，該并發(fā)癥可導致皮膚出血，她不得不停止免疫治療。

這樣的結果讓陳女士備受打擊：為什么用了這種最新的療法，情況反倒更糟了?

◎ 中美遠程會診：剖析免疫治療的真?zhèn)芜M展

為了解開心中的疑惑，同時明確后續(xù)治療方案，通過院內好醫(yī)友中美遠程會診平臺，陳女士及其家人在主診醫(yī)生的陪同下，遠程連線了美國腫瘤學家邁克爾·卡斯特羅(Michael Castro)博士?？ㄋ固亓_博士在腫瘤前沿精準醫(yī)療方面造詣深厚，曾多年被美國權威機構評選為“美國頂級醫(yī)生”。

針對腫瘤過度進展的問題，卡斯特羅博士作了如下分析：

腫瘤過度進展指的是：2個月內RECIST評估為進展，并且腫瘤倍增時間是開始免疫治療前的腫瘤生長率(TGR)的兩倍。

免疫治療期間腫瘤過度進展最初是在一些病例報告中發(fā)現的，這些患者在開始免疫治療后的幾周到幾個月內出現了腫瘤加速生長。隨后，約有4%-15%的患者出現過度進展。

然而，免疫治療過程中，有一個重大難題——“假性進展”，即腫瘤由于T細胞的侵襲先增大，而后開始對免疫療法產生應答。這是免疫治療的獨特的現象，要求醫(yī)生對診斷有絕對的把握，能夠準確鑒別。

此外，免疫治療反應的中位時間約為2.5個月，這意味著，有一半的患者將在2.5個月甚至更長的時間內出現疾病進展或完全無應答。此情況同樣適用于陳女士。

在開始免疫治療的兩個月內，患者出現了陰道出血，引發(fā)了腫瘤過度進展的擔憂，進而不得不終止治療。然而，此時的病情發(fā)展可能并非是腫瘤超進展的表現。僅通過多次CT掃描，還無法清楚掌握腫瘤的生長速度。

CA19-9腫瘤標志物明確反映了疾病負荷，因此了解其是否升高、免疫治療前幾個月的升高率以及免疫治療開始后其倍增時間的變化，將很有幫助。如果沒有充分的影像學或血清學證據顯示生長速度加倍，那么宮頸和陰道病灶很可能是在化療期間出現的。因此，在這種情況下，才引發(fā)了對于過早終止免疫治療的疑問。

雖然陳女士出現了疑似過度進展的臨床跡象，但并沒有具體的臨床指征或分子檢測證據支持培養(yǎng)抗腫瘤免疫能力的不可靠性。如果免疫治療前后的影像結果或腫瘤標志物不能明確診斷，傾向于排除過度進展的診斷，利用有限的時間來進行免疫治療，盡可能早地獲得療效，盡管在此期間也可能出現正常的腫瘤進展。

卡斯特羅博士建議使用其他PD-L1免疫治療藥物，如度伐利尤單抗或阿替利珠單抗進行二線免疫治療，替換患者第一次使用的PD-1抑制劑。

卡斯特羅博士提醒：癌癥患者接受免疫治療時間如果不充分，就無法觀察到療效。通過免疫檢查點抑制劑與放療聯合，或與其他已知的能增強免疫反應并改變腫瘤微環(huán)境(克服免疫逃逸機制)的藥物聯用，可以進一步增強療效。

盡管疫情陰影猶在，但通過這次國際遠程會診，陳女士不用輾轉求醫(yī)便解開了心中的疑惑，并獲得了中美專家聯合為她制定的個性化治療方案，對后續(xù)治療也更有信心。

(注：好醫(yī)友中美遠程會診案例的相關治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務必遵循醫(yī)師指導。)