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冠心病二級(jí)預(yù)防用藥應(yīng)遵從“ABCDE”方案：

A ：ACEI、抗血小板治療(anti-platelet therapy，如用阿司匹林及 P2Y12 受體拮抗劑等)及抗心絞痛治療(anti-angina therapy，如用硝酸酯類藥物及非二氫吡啶類CCB);

B：β 受體阻滯劑(β blocker)與控制血壓(blood pressure control);

C：戒煙(cigarette quitting)與控制血脂(cholesterol lowering);

D ：合理飲食(diet)與控制糖尿病(diabetes control);

E：運(yùn)動(dòng)(exercise)與教育(education)。

1、硝酸酯類藥物

硝酸酯類藥物為首選抗心肌缺血的血管擴(kuò)張劑。硝酸酯類藥物聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療CSA，較單獨(dú)用藥可發(fā)揮更大的抗缺血效果。

舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可于運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘，以減少或避免心絞痛發(fā)作。目前國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用的硝酸甘油大多為普通片劑，硝酸甘油舌下片劑舌下崩解迅速、起效更快、效用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、有效期長(zhǎng)，可作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀的優(yōu)先選擇。

長(zhǎng)效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發(fā)作，而適宜心絞痛的慢性長(zhǎng)期治療。用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期(通常每日應(yīng)有6～8小時(shí)的間歇期)，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間宜停藥;皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。

服用西地那非治療勃起功能障礙者，24小時(shí)內(nèi)不可應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛患者均不宜使用硝酸酯類藥物。

2、非二氫吡啶類 CCB

非二氫吡啶類CCB代表藥物有地爾硫?和維拉帕米，血管作用選擇性差，對(duì)心臟具有負(fù)性變時(shí)、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性變力作用，更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動(dòng)過速及合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。

由于非二氫吡啶類CCB有明顯的負(fù)性傳導(dǎo)作用，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫?。

在與β受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)，非二氫吡啶類CCB可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全，需特別警惕。老年人、已有心動(dòng)過緩或左心室功能不良患者應(yīng)避免兩藥聯(lián)用。

3、抗血小板藥物

目前，臨床上用于治療冠心病的抗血小板藥物主要包括阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑以及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。

P2Y12受體拮抗劑主要包括噻吩吡啶類(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶類(替格瑞洛)。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑主要短期用于某些接受PCI的患者，代表藥物包括依替巴肽、替羅非班、阿昔單抗。

(1)阿司匹林

如無用藥禁忌證，所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用。阿司匹林的最佳劑量范圍為75～150mg/d(常用劑量為100mg/d)。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。

(2)氯吡格雷

主要用于冠狀動(dòng)脈支架植入后及阿司匹林禁忌患者。該藥起效快，頓服600mg后2～6小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度，頓服300mg后6～24小時(shí)達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg，每日1次口服。

對(duì)無高危因素的穩(wěn)定型心絞痛及接受溶栓藥物治療的患者應(yīng)作為優(yōu)先選擇，包括擇期PCI患者。

(3)替格瑞洛

目前歐美指南對(duì)于ACS患者中替格瑞洛的推薦等級(jí)已經(jīng)提升。對(duì)于有氯吡格雷抵抗及有使用禁忌的患者可優(yōu)先考慮使用。

冠心病合并其他疾病的用藥

包括心力衰竭、心房顫動(dòng)、腦卒中及腎功能不全等，其中心力衰竭較為程序化，其他合并疾病由于藥物使用方法及注意事項(xiàng)較特殊，需個(gè)體化治療。

對(duì)于冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者，目前被公認(rèn)能夠提高心力衰竭患者生存率的治療藥物包括：ACEI/ARB、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯 20 mg，每日1～2次口服)。上述藥物的有益作用既與血管保護(hù)作用有關(guān)，也與神經(jīng)激素阻斷作用相關(guān)。

1、利尿劑

表2 急性及慢性充血性心力衰竭常用利尿類藥物一覽表

2、血管擴(kuò)張劑

收縮壓水平是評(píng)估該類藥物是否適宜的重要指標(biāo)，收縮壓>110mmHg的患者通?？砂踩褂?收縮壓為90～110mmHg的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用;收縮壓<90mmHg的患者禁用。

表3 急性及慢性充血性心力衰竭常用擴(kuò)血管類藥物一覽表

3、正性肌力藥

適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤緩解組織低灌注)或心輸出量降低伴循環(huán)淤血的患者。這類藥物可使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并升高血壓，但以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)。

好醫(yī)友提醒大家需要注意的是，冠心病合并心力衰竭患者應(yīng)用正性肌力藥可能有害，因?yàn)檎约×λ幈旧淼难軘U(kuò)張?zhí)匦曰蚱渑c血管擴(kuò)張劑聯(lián)用導(dǎo)致的血壓下降和(或)心率增快可降低冠狀動(dòng)脈血流灌注，對(duì)患者不利。