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病史簡(jiǎn)述

2016年初，L先生因“反復(fù)上腹部疼痛數(shù)周”入院就診，經(jīng)CT檢查提示胰頭腫塊，隨即于氣管插管全麻下進(jìn)行了剖腹探查、胰腺腫物活檢、胰十二指腸切除、腹腔引流術(shù)，術(shù)中切取胰腺組織送檢，病理結(jié)果示：異型腺體，考慮腺癌。術(shù)后，L先生并未接受輔助治療，半年后復(fù)查全身PET-CT時(shí)提示：胰頭癌復(fù)發(fā)，伴肝內(nèi)、腸系膜上動(dòng)脈轉(zhuǎn)移。遂開(kāi)始行IMRT外照射治療，同時(shí)配合吉西他濱化療。

然而經(jīng)過(guò)近半年的治療，L先生病情不僅未得到有效控制，反而出現(xiàn)進(jìn)展惡化，故轉(zhuǎn)而采取NK(natural killer cell)療法及Keytruda注射治療，同時(shí)接受了血液基因檢測(cè)。如今狀況有所改善，但下一步該如何治療，是否可嘗試CAR-T療法或靶向用藥等問(wèn)題則成為了L先生及其家人的當(dāng)務(wù)之急!因此他們通過(guò)好醫(yī)友衛(wèi)星診所遠(yuǎn)程連線了美國(guó)腫瘤?？漆t(yī)生，獲取了權(quán)威專業(yè)的“第二診療意見(jiàn)”。

?？埔曨l會(huì)診——提供權(quán)威“第二診療意見(jiàn)”

為L(zhǎng)先生提供遠(yuǎn)程專科視頻會(huì)診服務(wù)的美國(guó)腫瘤醫(yī)生是全球“精準(zhǔn)癌癥醫(yī)療”先鋒Dr Nader Javadi M.D(內(nèi)德·賈瓦迪醫(yī)學(xué)博士)!他擁有美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(huì)認(rèn)證的普通內(nèi)科、血液學(xué)以及內(nèi)科腫瘤?？漆t(yī)師資格，具備非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)儲(chǔ)備，尤其在直腸癌、肝癌、卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌等多個(gè)腫瘤細(xì)分領(lǐng)域取得了突出的成就，是首批將免疫治療、化療以及靶向治療綜合運(yùn)用的、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的首屈一指的癌癥專家。

而在本次會(huì)診中，Dr Javadi不僅在視頻過(guò)程中耐心細(xì)致地回答了L先生及其家屬提出的所有相關(guān)問(wèn)題，而且視頻結(jié)束后還為其出具了權(quán)威第二診療意見(jiàn)書面報(bào)告，對(duì)其后續(xù)治療及用藥選擇提供了參考方向，摘要如下：

鑒于L先生病情已進(jìn)展至胰腺癌IV期，Dr Javadi認(rèn)為目前無(wú)任何療法可以達(dá)到疾病治愈，但可通過(guò)治療提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。若采取標(biāo)準(zhǔn)療法，預(yù)計(jì)L先生生存期為6-9個(gè)月;而若采取精準(zhǔn)腫瘤治療，則預(yù)計(jì)可延長(zhǎng)至數(shù)年。

首先，建議停止局部放療及NK細(xì)胞療法。Dr Javadi表示目前無(wú)可靠的研究數(shù)據(jù)表明放療或NK細(xì)胞治療對(duì)于中晚期胰腺癌有療效;同時(shí)，CAR-T細(xì)胞療法也仍處于研究中，僅適用于治療白血病和淋巴瘤;另外，L先生咨詢的另一種免疫療法也處于臨床試驗(yàn)中，且需進(jìn)行特殊的基因檢測(cè)來(lái)評(píng)估是否符合臨床試驗(yàn)的資格要求。

其次，建議完善組織二代基因檢測(cè)(NGS)，以評(píng)估PD1抗體免疫治療應(yīng)答情況(PD1抗體免疫治療應(yīng)用在胰腺癌領(lǐng)域有眾多研究數(shù)據(jù)支持)。Dr Javadi認(rèn)為L(zhǎng)女士目前提供的血液ctDNA二代基因測(cè)序僅提示16種基因突變，所檢測(cè)到基因信息不夠充分，不能較好反應(yīng)組織細(xì)胞變異情況。而且用于預(yù)估PD1抗體免疫療法應(yīng)答情況的PD-L1陽(yáng)性與否、突變負(fù)荷、MMR和化療藥敏試驗(yàn)等信息只能通過(guò)組織檢測(cè)獲得!因此建議L先生另取組織塊送檢，行組織二代基因檢測(cè)和化療藥敏試驗(yàn)，以獲得個(gè)性化治療依據(jù)。

第三，當(dāng)前治療方案建議。由于L先生所提供的血液基因檢測(cè)參考意義不大，無(wú)法明確其目前是否適用所咨詢的奧拉帕尼這一藥物!但考慮到其當(dāng)前治療需要，Dr Javadi建議L先生暫時(shí)啟用白蛋白結(jié)合型紫杉醇+吉西他濱+貝伐單抗+派姆單抗(keytruda )綜合治療方案(具體使用方法、劑量、周期等都附在會(huì)診報(bào)告中)。不過(guò)，最重要的還是要盡早提供組織基因檢測(cè)結(jié)果，以盡快制定精準(zhǔn)治療方案。

第四，建議赴美行胰腺癌綜合治療。Dr Javadi表示目前胰腺癌在美國(guó)的綜合治療包括化療聯(lián)合免疫治療、抗血管生成療法(阿瓦斯汀/貝伐單抗)和基于基因突變的靶向治療等，臨床效果較為顯著。因此建議L先生赴美治療，并于此前預(yù)先行PET-CT檢查以及全面液體活檢，可用于對(duì)比監(jiān)測(cè)后續(xù)治療應(yīng)答情況。而赴美后，Dr.Javadi也將綜合以上各種檢測(cè)結(jié)果，為L(zhǎng)先生量身定制精準(zhǔn)治療方案。

最后，Dr Javadi還補(bǔ)充到，若L先生赴美就醫(yī)，為獲得最佳療效，預(yù)估在美治療時(shí)間至少3-4個(gè)月。根據(jù)其以往診治經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)這3-4個(gè)月的首期治療預(yù)期L先生可獲得80%至100%的應(yīng)答率，這是美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的3倍。而如若L先生經(jīng)治療后能達(dá)到上述療效，那么通過(guò)后續(xù)長(zhǎng)期的維持治療來(lái)防止癌癥復(fù)發(fā)將是樂(lè)觀的!從根本上來(lái)說(shuō)，Dr Javadi的治療目標(biāo)是將一種迅速致死的疾病轉(zhuǎn)變成一種患者可以忍受的慢性疾病。

(備注：好醫(yī)友遠(yuǎn)程視頻會(huì)診案例的相關(guān)治療建議，均為個(gè)案?jìng)€(gè)例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)