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病史簡述

2016年，Y先生因長期反復的上腹部不適到醫(yī)院就診，經(jīng)腹部B超、CT、MRI檢查提示胰頭囊實性病灶，胰腺癌可能，遂行根治性胰十二指腸切除術(shù)，病理提示低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴交界性粘液性囊腺腫瘤。術(shù)后，Y先生接受了“吉西他濱+替吉奧”方案化療，后因病情進展調(diào)整為“奧沙利鉑+伊立替康+5-FU”方案化療，但很快他便因無法耐受心悸、胸悶、惡心、嘔吐等副作用而停止化療。目前Y先生身體虛弱，進食差、腹痛明顯，腹部 CT 提示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，縱膈內(nèi)、左鎖骨上及腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，于是家屬和主診醫(yī)生便通過院內(nèi)好醫(yī)友中美遠程會診方式，咨詢了美國腫瘤專家的第二診療意見。

中美遠程會診——提供“第二診療意見”

美國精準癌癥醫(yī)學專家內(nèi)德.賈瓦迪(Nader Javadi)博士出席了本次視頻會診，他是美國西海岸精準腫瘤治療中心負責人，也是首批將免疫治療、化療以及靶向治療綜合運用的腫瘤專家，被美國醫(yī)學界公認為在直腸癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌、前列腺癌、肺癌等多個腫瘤細分領(lǐng)域首屈一指的癌癥專家。視頻會診過程中，賈瓦迪博士綜合分析了Y先生的病情，給出了重要的治療指導。

1.賈瓦迪表示Y先生的病情表現(xiàn)為高級別惡性腫瘤，KI-67 指數(shù)水平較高，疾病進展快速。鑒于其對 FOLFIRINOX方案化療無法耐受，推薦改用其他有效的、較為耐受的全身性系統(tǒng)療法，以緩解疼痛、改善癥狀、控制疾病進展。

由于Y先生目前身體虛弱，營養(yǎng)攝入較差，賈瓦迪博士建議在給予充足營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，進行低劑量的卡鉑+ 依托泊苷 +貝伐單抗化療，讓患者可以耐受。該方案每 3 周重復 1 次，化療 4-6 周期后，若應(yīng)答良好，后續(xù)維持治療建議使用貝伐單抗聯(lián)合 TKI(酪氨酸激酶抑制劑)，也可考慮加用可耐受的低劑量雷利米得。

2.賈瓦迪建議每月持續(xù)注射生長抑素，以幫助提高化療和靶向治療的效果。若后期病情進展，他建議可以使用其他有效化療藥物如：伊立替康、奧沙利鉑、托泊替康。

3.賈瓦迪表示通常全身系統(tǒng)性化療后，包括疼痛在內(nèi)的全身癥狀都會得到緩解，但如果局部腹部腫塊造成的疼痛特別明顯，可考慮使用短時間、低劑量、局部的姑息性放射治療(SBRT)緩解疼痛，但不建議大面積放療。

4.在胰腺癌 IV 期伴肝轉(zhuǎn)移的情況下，賈瓦迪不建議進行任何微創(chuàng)手術(shù)或動脈內(nèi)化療栓塞(TACE)，目前無相關(guān)臨床指征適用于該療法。而TACE 技術(shù)通常用于較低級別的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，例如類癌僅伴肝轉(zhuǎn)移。若病情呈難治性，生長抑素受體為陽性，可考慮行放射性核素釔 90 治療。

5.賈瓦迪博士推薦行病理組織(或血液)二代基因測序(NGS)、 PDL-1 檢測以及藥敏實驗，以制定個體化治療方案。若存在 PDL-1 高表達、MSI 高表達及高突變負荷，使用抗 PD-1 免疫治療(Keytruda/Opdivo)將獲得很好療效。即使不表達 PDL-1，因化療可誘導腫瘤細胞出現(xiàn) PDL-1 過表達，化療同時聯(lián)合抗 PD-1 免疫治療仍可激發(fā)機體免疫反應(yīng)以抗擊腫瘤細胞。為此賈瓦迪博士還分享了他曾治療的一例晚期胰腺癌案例，該患者病情與Y先生類似，在經(jīng)過了化療+免疫療法+生長抑素的聯(lián)合治療后獲得了100%的應(yīng)答，延長了5年多的生存期。

(備注：好醫(yī)友遠程視頻會診案例的相關(guān)治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導。)