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病史簡述

現(xiàn)年50歲的H先生是個(gè)生意人，平常應(yīng)酬喝酒少不了。2018年3月起，H先生明顯感覺體質(zhì)變差了，很容易疲憊乏力，體重較年初降了好幾斤。4月份，在家人勸說下他到醫(yī)院做了體檢，沒想到竟查出胰尾部腫瘤，并且腫瘤已侵犯周圍組織和血管，且轉(zhuǎn)移至肝臟。查血液腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199均顯著升高。一周后，H先生在全麻下行腹腔鏡胰腺體尾部切除+脾切除+肝臟結(jié)節(jié)活檢術(shù)，病理提示胰腺中-低分化腺癌。術(shù)后H先生還接受了4個(gè)周期的白蛋白紫杉醇+吉西他濱輔助化療，復(fù)查MRI提示肝臟病灶較前無明顯變化。對于接下來該做哪些進(jìn)一步的檢查和治療，H先生在主診醫(yī)生陪同下，通過院內(nèi)“好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診平臺”咨詢了美國腫瘤學(xué)家的第二診療意見。

好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診--提供“第二診療意見”

出席本次視頻會(huì)診的美國醫(yī)生，是來自美國比弗利山莊癌癥中心的主任醫(yī)師Dr.Michael Castro M.D.(邁克爾·卡斯特羅 博士)，他被《美國新聞和世界報(bào)道》評選為美國頂級醫(yī)生之一，專精于胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌、胰腺癌、肝膽腫瘤等消化系統(tǒng)實(shí)體腫瘤的個(gè)性化診治。視頻過程中，卡斯特羅博士進(jìn)一步了解了H先生的近況，并就后續(xù)的檢查、治療與管理措施提出了重要的建議(摘要如下)。

診療建議

卡斯特羅博士表示，雖然H先生已經(jīng)做了少數(shù)幾項(xiàng)癌癥免疫組學(xué)評估，但還需進(jìn)一步完善原發(fā)癌的全面分子檢測，包括評估腫瘤驅(qū)動(dòng)基因;非整倍體的詳細(xì)分析;行RNA測序檢測基因組突變在轉(zhuǎn)錄組中表達(dá)等，從而可以進(jìn)一步深入了解腫瘤生物學(xué)、藥物應(yīng)答和耐藥機(jī)制。這樣有助于發(fā)掘額外的治療靶點(diǎn)，改善患者預(yù)后。

針對肝臟3個(gè)寡轉(zhuǎn)移病灶，卡斯特羅博士認(rèn)為可能不同于肝臟原發(fā)腫瘤，尤其在肝細(xì)胞生長因子受體cMET基因擴(kuò)增方面。因此，他建議行肝轉(zhuǎn)移灶多次針芯穿刺活檢，將獲得的組織送分子檢測;或者采用“液體活檢”評估血漿中的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)。同時(shí)他也建議行FDG-PET掃描以評估腹膜后淋巴結(jié)、胸部和骨骼中潛在轉(zhuǎn)移性病灶。如果沒有發(fā)現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移灶，建議針對肝臟腫瘤行局部治療，推薦采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融(RFA)。如果將來出現(xiàn)其他寡轉(zhuǎn)移，可考慮使用經(jīng)肝動(dòng)脈釔90放射性栓塞治療(Theraspheres)，或肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(TACE)聯(lián)合碳酸氫鈉。

在系統(tǒng)治療方面，由于H先生已接受“吉西他濱+白蛋白紫杉醇”化療，卡斯特羅博士建議復(fù)查系列腫瘤標(biāo)志物水平以確定該方案是否有效。如果起效，可再行6個(gè)周期化療。由于患者腫瘤突變負(fù)荷(TMB)高，因此在吉西他濱和白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療結(jié)束時(shí)，可考慮免疫治療策略(伊匹單抗+納武單抗)。另外，在獲得分子檢測結(jié)果后，可根據(jù)分子檢測KRAS和EGFR突變情況，考慮是否采取EGFR-TKI(吉非替尼或厄洛替尼)聯(lián)合化療的方案。

除此之外，卡斯特羅博士還針對優(yōu)化腫瘤微環(huán)境、控制炎癥、支持性護(hù)理、微生物群管理等方面提供了詳盡的指導(dǎo)建議，極具參考價(jià)值。

(備注：好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診案例的相關(guān)治療建議，均為個(gè)案個(gè)例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)