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病史簡述

2016年6月，S女士無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力、活動受限伴言語不清等癥狀，入院行影像學檢查提示腦梗死，經(jīng)改善循環(huán)、控制血壓等對癥治療后，癥狀無明顯改善，遂出院回家休養(yǎng)。兩月后，S女士出現(xiàn)大小便失禁、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，急送入院救治，當即血壓高達210/115mmHg，被診斷為高血壓三級(極高危)、腦梗死。經(jīng)甘露醇降壓、改善腦細胞代謝等治療后，血壓控制平穩(wěn)，行超聲檢查提示心臟瓣膜病變和頸總動脈、頸內(nèi)動脈斑塊，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心律失常——室性早搏和房性早搏、室早聯(lián)律，遂給予普羅帕酮藥物治療，但療效不顯著。S女士的家屬希望通過好醫(yī)友美國衛(wèi)星診所，尋求美國心血管專家的第二診療意見。

中美聯(lián)合會診——提供第二診療意見

本次為S女士提供“面對面”視頻會診服務的是國際心臟病權(quán)威專家Dr.Ernst Ruediger V. Schwarz MD(恩斯特R.施瓦茨醫(yī)學博士)，他是洛杉磯西達賽奈醫(yī)療中心(Cedars Sinai Medical Center)的主任醫(yī)師和臨床教授，同時兼任加州大學洛杉磯分校的臨床醫(yī)學教授、太平洋心臟醫(yī)療集團(Pacific Heart Medical Group)醫(yī)學主任、比弗利山莊DSMI主席，在心血管疾病診療領(lǐng)域具備近30年豐富的臨床經(jīng)驗。視頻過程中，Dr.Schwarz綜合評估了S女士的病情，細致解答了S女士家屬及主治醫(yī)生所提出的問題，為后續(xù)治療提供了重要的第二診療意見，摘要如下：

Dr.Schwarz與S女士的家屬、主治醫(yī)生進行遠程視頻交流

1.目前的抗心律失常治療方案是否需要調(diào)整?

Dr.Schwarz認為像S女士這樣有慢性冠狀動脈炎病癥的高危患者，不建議使用普羅帕酮，因為該藥不適用于缺血性心臟疾病患者。如果S女士出現(xiàn)房顫，可首選胺碘酮(Amiodarone)，但用藥1個月后，無論S女士是否恢復竇性心律都必須停止該藥。Dr.Schwarz視頻中特別強調(diào)，只有在S女士出現(xiàn)房顫時，才能使用胺碘酮。如果未出現(xiàn)房顫，則推薦β受體阻滯劑，這樣有利于穩(wěn)定心率和血壓，并延長患者生命。

2.關(guān)于治療方案的建議：

(1)由于心電圖提示缺血性改變，Dr.Schwarz建議行冠狀動脈造影，以明確缺血性改變可能的病因，并表示根據(jù)他本人經(jīng)驗高齡不影響進行血管造影。

(2)應重新考慮三種抗心絞痛藥物的使用，如果S女士未出現(xiàn)任何胸痛癥狀，不建議使用單硝酸異山梨酯。

(3)由于S女士有腦梗，建議將螺內(nèi)酯更換成袢利尿劑，以防止脫水。并建議開始聯(lián)合應用三種抗凝劑，即阿司匹林、華法林以及氯吡格雷。

(4)Dr.Schwarz表示目前主要問題是控制心率，而不是心律，推薦使用β 受體阻滯劑。須密切監(jiān)測β受體阻滯劑在心動過緩患者中的使用情況，推薦預防性植入起搏器，可在使用β受體阻滯劑時提供保護。β受體阻滯劑可以延長患者生命，即使患者拒絕植入起搏器，仍推薦小劑量的β 受體阻滯劑。

(5)Dr.Schwarz建議可將阿托伐他汀劑量增加到 40毫克。

(6)同時補充電解質(zhì)鉀和鎂，盡管后者仍在正常范圍內(nèi)。由于S女士曾有心律失常，因此，鎂的補充是符合治療標準指南的。

(7)針對肺纖維化及甲狀腺功能異常的患者，胺碘酮仍是首選藥物，可在短期內(nèi)控制房顫，且短期使用不會出現(xiàn)相關(guān)的不良反應。