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病史簡(jiǎn)述

W女士2008年開始出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等癥狀，被診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，之后便通過長(zhǎng)期服用雷公藤、甲氨蝶呤等藥物來(lái)控制癥狀。2016年10月初，W女士開始出現(xiàn)右下肢無(wú)力發(fā)軟癥狀，站立行走時(shí)易向右側(cè)傾倒，伴頭部昏沉感，一周前開始出現(xiàn)視物模糊癥狀，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，顱腦增強(qiáng) MRI 影像提示：左側(cè)基底節(jié)、左側(cè)丘腦、左側(cè)大腦腳及透明隔多發(fā)異常信號(hào);腦脊液檢查正常，HIV 陰性，隱球菌陰性。醫(yī)生初步懷疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病，但也不排除顱內(nèi)感染和顱內(nèi)腫瘤疾病的可能。在經(jīng)過大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療后，W女士臨床癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)均未得到改善，這種情況下W女士與醫(yī)生討論后，決定通過院內(nèi)的“好醫(yī)友衛(wèi)星診所遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)”，咨詢美國(guó)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的第二診療意見。

中美聯(lián)合會(huì)診——提供權(quán)威“第二診療意見”

Dr.Martinez遠(yuǎn)程視頻會(huì)診現(xiàn)場(chǎng)

出席本次“?？埔曨l會(huì)診“服務(wù)的醫(yī)生是美國(guó)神經(jīng)內(nèi)科專家Dr.Kenneth Martinez，他擁有美國(guó)精神科學(xué)與神經(jīng)科學(xué)委員會(huì)認(rèn)證的?？漆t(yī)師資格，成功創(chuàng)建了神經(jīng)疼痛專科中心并擔(dān)任主任醫(yī)師，與團(tuán)隊(duì)中其他卓越的神經(jīng)科專家共同致力于復(fù)雜神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病領(lǐng)域具備豐富的科研和專科臨床經(jīng)驗(yàn)。

診斷建議

視頻過程中，Dr. Martinez與院內(nèi)醫(yī)生討論了W女士顱腦增強(qiáng)MRI的影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)為其比較符合弓形蟲病的特征性改變，并結(jié)合影像學(xué)異常信號(hào)分布特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和激素治療不起效的情況，基本排除了自身免疫性疾病/脫髓鞘疾病/原發(fā)性淋巴瘤的可能。

Dr. Martinez建議W女士進(jìn)行血清抗原檢測(cè)，查看是否為弓形蟲病。但由于W女士平素服用甲氨蝶呤和雷公藤，長(zhǎng)期處于免疫抑制狀態(tài)，且近期接受高劑量皮質(zhì)類固醇治療，可能使血清檢測(cè)出現(xiàn)假陰性的概率增高，或者使檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)大于24-48小時(shí)的延遲。

這種情況下，Dr. Martinez建議先行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。由于弓形蟲病對(duì)抗生素治療方案呈高敏感性，治療10-14天后，若出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)檢查的改善，即可明確該診斷，無(wú)需其他檢測(cè)。從臨床診療上看，在血清檢測(cè)結(jié)果可獲取之前，進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)性治療也是診斷弓形蟲病的重要方法。然而，如果治療1-2周后不起效，則需要進(jìn)一步進(jìn)行活檢，明確病因。

用藥建議：

乙嘧啶(負(fù)荷劑量 200 毫克，之后每日50毫克)

磺胺嘧啶(1000 毫克，每日4次)

甲酰四氫葉酸(10-25mg，每日1次)

治療持續(xù)時(shí)間取決于臨床肢體無(wú)力癥狀和影像學(xué)病灶的改善情況，但用藥時(shí)間至少6周。

若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可采用二級(jí)預(yù)防方案：

乙嘧啶(25毫克，每日1次)

磺胺嘧啶(1000毫克，每日2次或500毫克，每日4次)

甲酰四氫葉酸(10-25mg，每日1次)