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病史簡述

2016 年9 月中旬Y先生因出現(xiàn)疲乏、頭痛、嘔吐、行走不穩(wěn)、意識間斷模糊等癥狀入院，經(jīng)查隱球菌抗原陽性，墨汁負(fù)染結(jié)果陽性，且腦脊液檢查提示相應(yīng)葡萄糖、蛋白、細(xì)胞計數(shù)變化符合隱球菌性腦膜炎特征，確診為隱球菌性腦膜炎。之后Y先生經(jīng)過甘露醇降低顱壓治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并維持了近兩個月的兩性霉素B和氟胞嘧啶抗隱球菌治療。近期Y先生整體情況良好，復(fù)查腦脊液，各項指標(biāo)趨于正常，但墨汁負(fù)染結(jié)果仍呈陽性，肺部CT提示原有肺部結(jié)節(jié)增多，但具體性質(zhì)不明確。這種情況下，Y先生經(jīng)與院內(nèi)醫(yī)生討論后，決定通過院內(nèi)好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診服務(wù)，咨詢美國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的第二診療意見。

中美聯(lián)合會診——提供權(quán)威“第二診療意見”

Y先生在主診醫(yī)生陪同下與Dr. Martinez進(jìn)行視頻交流

出席本次專科視頻會診的是美國神經(jīng)內(nèi)科專家Dr. Kenneth Martinez(肯尼斯.馬丁內(nèi)斯博士)，他擁有美國精神科學(xué)與神經(jīng)科學(xué)委員會認(rèn)證的專科醫(yī)師資格，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病領(lǐng)域具備豐富的科研和專科臨床經(jīng)驗。視頻過程中Dr. Martinez向Y先生的主診醫(yī)生進(jìn)一步詢問了治療細(xì)節(jié)和最新情況，對Y先生的后續(xù)治療提出了重要指導(dǎo)意見，摘要如下：

1、為減少長期用藥對Y先生腎功能的損傷， Martinez建議停用兩性霉素B(Amphotericin B)和氟胞嘧啶，改為使用氟康唑(Fluconazole)400mg，每天一次, 行8-10 周。

2、在療效監(jiān)測上， Martinez建議每兩個月行腰椎穿刺送檢，進(jìn)行真菌培養(yǎng)/細(xì)胞計數(shù)查對/總蛋白/葡萄糖/腦脊液壓力測定，直至腦脊液培養(yǎng)和墨汁負(fù)染結(jié)果正常。Dr. Martinez強(qiáng)調(diào)在療效監(jiān)測上，腦脊液培養(yǎng)更具敏感性和特異性;墨汁負(fù)染雖有助于確診，但是可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果,對療效隨訪意義不大;隱球菌抗原檢測主要用于診斷，而不適用于監(jiān)測。

Dr. Martinez表示如果腦脊液培養(yǎng)結(jié)果呈陽性或可疑陽性，繼續(xù)氟康唑(Fluconazole)治療至少 2 個月，直至腦脊液培養(yǎng)結(jié)果無菌。

3、針對肺部結(jié)節(jié)問題， Martinez認(rèn)為Y先生此前已經(jīng)接受了較為激進(jìn)和有效的抗真菌治療，如果肺部結(jié)節(jié)與隱球菌相關(guān)，應(yīng)該會有明顯應(yīng)答;如果肺部結(jié)節(jié)出現(xiàn)進(jìn)展，那么考慮與隱球菌的關(guān)聯(lián)性小。Dr. Martinez建議復(fù)查肺部 CT監(jiān)測病情變化，并行肺部活檢，同時進(jìn)一步咨詢肺科專家的診療意見。