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病史簡述

2017年6月，K女士因大便改變行腸鏡檢查，經(jīng)活檢最終確診為直腸腺癌伴肝轉(zhuǎn)移。后經(jīng)“直腸癌擴大根治術(shù)+盆底重建成形術(shù)+右肝癌切除術(shù)+門靜脈修補術(shù)+開腹惡性腫瘤特殊治療術(shù)”及多次化療，病情依然進(jìn)展，腫瘤指標(biāo)持續(xù)上升，并且出現(xiàn)肝、肺新發(fā)轉(zhuǎn)移灶。2018年6月開始，K女士接受了射頻消融治療和Keytruda免疫治療，但效果不甚理想，病灶增大，亟需制定更加有效的治療方案，來控制疾病進(jìn)展。為此，K女士在主診醫(yī)生陪同下，經(jīng)院內(nèi)“好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診平臺”征詢了美國腫瘤專家的第二醫(yī)療意見。

中美聯(lián)合會診--提供“第二診療意見”

出席本次視頻會診的美國醫(yī)生，是來自美國比弗利山莊癌癥中心的主任醫(yī)師Dr.Michael Castro M.D.(邁克爾·卡斯特羅 博士)，他被《美國新聞和世界報道》評選為美國頂級醫(yī)生之一，專精于胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌、胰腺癌、肝膽腫瘤等消化系統(tǒng)實體腫瘤的個性化診治。視頻過程中，卡斯特羅博士針對K女士病情，就后續(xù)檢查、治療措施等提出了重要建議(摘要如下)。

檢查建議：

卡斯特羅博士指出K女士腫瘤比較特殊，Ki67%陽性率高達(dá)80%，意味著絕大部分腫瘤細(xì)胞都參與分裂，具有極高的侵襲性。目前亟需弄清楚是什么原因?qū)е逻@么強的侵襲性，因此，他建議進(jìn)行基因?qū)W檢測，包含高通量測序、基因融合突變分析、全外顯組測序等項目。在他看來，所有結(jié)直腸癌患者均建議行DNA測序、RNA分析和拷貝數(shù)分析來了解癌癥的分子驅(qū)動和機制。雖然分子分析不能立刻提供治療方案，但檢測結(jié)果可指導(dǎo)許多潛在可行的且能延長生命的治療。

治療建議：

卡斯特羅博士推薦采取以伊立替康為主導(dǎo)的化療方案FOLFIRI(亞葉酸，5-氟尿嘧啶，伊立替康)，并建議在使用前檢測UGT1A1基因型，如果存在突變，應(yīng)減量使用伊立替康。他指出若患者不存在5-氟尿嘧啶毒性(如粘膜炎或腹瀉)，可逐漸增加5-FU的劑量，并通過My-5-FU測試，來評估化療期間血清中的5-FU濃度，以使其達(dá)到目標(biāo)治療劑量。同時，卡斯特羅博士建議FOFLIRI方案聯(lián)合貝伐單抗使用，他認(rèn)為比起單用化療，加用血管生成抑制劑貝伐單抗，可顯著延長生存期，患者有可能從中受益。

此外，卡斯特羅博士還從分子層面詳細(xì)分析了細(xì)胞信號通路以及相關(guān)基因突變和靶向用藥;介紹了其他挽救性治療用藥，包括瑞戈非尼，鹽酸鹽和曲氟尿苷復(fù)方片(Lonsurf?)，馬拉維若，抗CD47+西妥昔單抗等;并對使用免疫療法藥物Keytruda效果不理想的原因做了全面分析。

其他建議：

控制炎癥：卡斯特羅博士指出有些結(jié)腸癌的亞型是由炎癥通路驅(qū)動的，如STAT3，NF-κB和PTGS2。這些通路可能造成化療耐藥。雖然單獨進(jìn)行抗炎治療無法阻止腫瘤生長，但抗炎治療能夠顯著提高化療的療效和持續(xù)時間。他建議檢測炎癥標(biāo)記物：CRP，ESR，IL6，IL1。如果升高，可使用阿托伐他汀(加輔酶Q10)，塞來昔布和槲皮素，來減緩炎癥驅(qū)動的腫瘤生長。

微量元素：卡斯特羅博士表示許多微量元素對細(xì)胞的生長、凋亡都有影響，因此建議血清水平檢測并優(yōu)化補充：25羥維生素D，鋅，硒，鐵。

腸道菌群：卡斯特羅博士指出腸道菌群受到破壞會產(chǎn)生炎性環(huán)境。腸漏癥使炎性介質(zhì)在門靜脈血流中循環(huán)且刺激癌細(xì)胞。因此，可以使用益生菌和益生元來保證健康的腸道菌群。

獲益分析

該案例是一名中年女性直腸癌患者，伴肝、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。經(jīng)手術(shù)、化療、射頻消融及抗PD-1等治療后，病情依然進(jìn)展，腫瘤侵襲性極高。通過本次會診，卡斯特羅博士強調(diào)需通過基因?qū)W檢測來明確腫瘤侵襲性高的原因，從分子層面了解癌癥的分子驅(qū)動和機制，才能找到潛在可行的治療方案。而在獲得結(jié)果之前，卡斯特羅博士就當(dāng)前可用的治療方案、用藥選擇做了詳盡分析，并結(jié)合腫瘤微環(huán)境需求，對炎癥控制、微量元素補充、腸道菌群管理做出了明確建議，從整體入手，控制腫瘤進(jìn)展。

(備注：好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診案例的相關(guān)治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)