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關(guān)于肺癌患者都需要做基因檢測的問題，這些盤點(diǎn)還在繼續(xù)......

市面上肺癌基因檢測有很多不同種類，有的只測ALK和EGFR等幾個(gè)，有的測100多個(gè)基因，也有測300-400個(gè)基因，在臨床治療時(shí)如何選擇?
 

這是一個(gè)發(fā)展的過程。一開始只知道EGFR，后來發(fā)現(xiàn)KRAS有可能是個(gè)負(fù)性調(diào)控基因，又發(fā)現(xiàn)了ALK融合，到現(xiàn)在對腺癌癌已經(jīng)搞明白了70-80%的驅(qū)動(dòng)基因，并且這些驅(qū)動(dòng)基因絕大多數(shù)是有藥物的。對晚期患者而言，活檢樣本非常有限，只做一個(gè)或幾個(gè)基因的檢測就會(huì)浪費(fèi)時(shí)間和樣本，應(yīng)該直接選擇做多個(gè)基因的套餐(Panel)。

從臨床選藥的層面，給病人做決策時(shí)，會(huì)優(yōu)先考慮這些檢測所包含的基因應(yīng)有相應(yīng)的、成熟的藥物可用。因?yàn)檫€有20-30%的突變基因沒有搞明白。如果病人有可能做免疫治療，就需要選擇比較大一點(diǎn)的套餐，檢查更多基因，計(jì)算突變負(fù)荷，同時(shí)亦要檢測PD-L1表達(dá)。這時(shí)候會(huì)和患者商量決定。

選擇測多少基因的時(shí)候會(huì)考慮經(jīng)濟(jì)因素嗎?

目前在選擇檢測的Panel以助方案制定時(shí)，幾個(gè)因素需要考慮：首先要考慮病人的狀態(tài)和經(jīng)濟(jì)承受能力，其次所包含的基因應(yīng)該有成熟的靶向藥物，最后對前期已用靶向藥物的患者，所檢測的基因Panel還希望包含所有可能的耐藥機(jī)制。未來，當(dāng)檢測成本降下來，檢測更多基因也不會(huì)增加太多成本的時(shí)候，肯定是大的Panel更有幫助。

同意，站在純科研的角度上，肯定是測的多信息比較全，時(shí)間上也更節(jié)約，尤其萬一是罕見的基因突變，隨著藥物選擇的增加，還是有很多機(jī)會(huì)的。

是的。至少現(xiàn)在有效的十幾個(gè)靶向藥物所針對的靶基因應(yīng)該同時(shí)檢測。

病人復(fù)發(fā)后，有時(shí)會(huì)拿以前的檢測報(bào)告來咨詢，這時(shí)候一定再做一次活檢取樣，重新檢測嗎?

如果這個(gè)檢測已經(jīng)做了一段時(shí)間，但是疾病并沒有進(jìn)展，那還是可以指導(dǎo)治療的。

但如果疾病進(jìn)展，就意味著耐藥，意味著出現(xiàn)了新的耐藥基因，這個(gè)時(shí)候再用疾病進(jìn)展之前的基因檢測來指導(dǎo)就不準(zhǔn)確了。需要再做一次檢測，無論是實(shí)體還是液體活檢，實(shí)時(shí)反映當(dāng)時(shí)狀態(tài)，才能給醫(yī)生提供證據(jù)來做方案的修正。

這就是個(gè)性化治療中提到的全程化管理。10年前大家還不認(rèn)可，認(rèn)為做一次檢測就可以指導(dǎo)全程;隨著對腫瘤的逐漸深入認(rèn)識，尤其是腫瘤的異質(zhì)性，讓我們知道腫瘤可以不斷進(jìn)化和演變。隨著治療不斷的篩選，敏感的癌細(xì)胞克隆被抑制掉，原來數(shù)量很少的耐藥腫瘤細(xì)胞克隆就會(huì)出現(xiàn)，臨床上就表現(xiàn)為耐藥，這個(gè)時(shí)候就要跟進(jìn)實(shí)時(shí)檢測，有助于調(diào)整好的方案。

很多人特別怕穿刺，害怕會(huì)引起轉(zhuǎn)移或刺激腫瘤，穿刺到底有多大的風(fēng)險(xiǎn)?

要不要做穿刺活檢是因人而異的。對于非常早期的病人，比如說磨玻璃結(jié)節(jié)，6-8毫米以上，影像提示可能是早期肺癌，就不需要做穿刺，直接手術(shù);而對已有肺門或縱膈淋巴結(jié)增大，可能有轉(zhuǎn)移的患者，建議做活檢確診。

對于中晚期或晚期患者，已有肺內(nèi)或遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移，肯定要穿刺活檢明確診斷，然后根據(jù)病理類型來決定后面要不要做基因檢測，來決策治療方案。

肺癌目前幾種常見的穿刺方法 ：中央型肺癌是通過氣管鏡獲取腫瘤組織;周圍型肺癌是在CT導(dǎo)引下取樣，胸膜下病變可在B超引導(dǎo)下取樣。對于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或皮下軟組織的轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移也有可能取活檢;腦膜轉(zhuǎn)移通過腦脊液檢查，另外還有胸水檢查，這些檢測方法已經(jīng)千錘百煉，應(yīng)該很成熟了。

當(dāng)然，任何有創(chuàng)檢查均存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如有0.1%~0.2%的可能，老年人穿刺會(huì)出現(xiàn)氣胸、出血等情況，或沿著穿刺部位的種植，但這種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的幾率小，是可控的。尤其是晚期的患者，穿刺活檢對治療決策是很重要的，利大于弊。當(dāng)然還有個(gè)風(fēng)險(xiǎn)就是非常小的小結(jié)節(jié)有可能活檢失敗，這就要靠手術(shù)了。

目前國內(nèi)對于基因檢測的管理還不夠完善，大家應(yīng)該怎么選擇呢?

現(xiàn)在確實(shí)有些亂象叢生，國內(nèi)有幾家公司值得信賴，在質(zhì)控和檢測平臺標(biāo)準(zhǔn)化和優(yōu)化上都做了很多工作，我們的臨床研究數(shù)據(jù)也是靠這些公司來提供的。建議大家選擇比較大的品牌，更為可靠。

液體活檢最近很熱，它到底是個(gè)什么概念?

液體活檢就是對組織活檢以外的，通過對血液、尿液、痰液等微創(chuàng)或者無創(chuàng)的方法就能拿到的標(biāo)本做的基因分析。

目前研究最多的就是血液循環(huán)DNA(ctDNA)。腫瘤細(xì)胞破碎以后會(huì)釋放一些DNA到血液里去，分離提取這些DNA(縮寫為ctDNA)可以做基因分析，有可能代表你整個(gè)腫瘤的特性。

檢測血液里的ctDNA，目前是液體活檢中相對比較成熟的，很多指南里都有寫入。它的優(yōu)勢有三點(diǎn)：

第一是血液的可及性，容易地反復(fù)獲取。

第二是對于多臟器多部位轉(zhuǎn)移的晚期肺癌患者，僅取一個(gè)部位的腫瘤組織(太小)往往難以完整反映整個(gè)腫瘤的全貌，腫瘤存在異質(zhì)性;但是血液里的ctDNA可以來自不同原發(fā)和不同轉(zhuǎn)移部位腫瘤，無論是哪個(gè)部位，腫瘤細(xì)胞壞死都會(huì)釋放到血液里去。這樣從某種意義上來說克服了活檢的局限性，更能夠反映腫瘤的全貌。

第三個(gè)就是它的實(shí)時(shí)性，可以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，一旦疾病進(jìn)展，重復(fù)組織活檢不易獲取，這個(gè)時(shí)候血液檢查非常重要了。

好醫(yī)友醫(yī)療專家表示液體活檢能幫助臨床治療的決策，但是液體活檢也不是萬能的，還需要更多數(shù)據(jù)支撐。