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在肺癌方面，液體活檢雖好，但是也有一定的局限性。

但是ctDNA液體檢測(cè)最大的局限，就是敏感性還沒(méi)有達(dá)到理想的狀態(tài)。目前最好的敏感性是在50%-70%左右。換句話說(shuō)，至少30%的病人可能是假陰性(有突變，但沒(méi)有檢測(cè)出來(lái))。但是它的檢測(cè)特異性比較高，在90%~95%以上，意味著它假陽(yáng)性率很低。也就是說(shuō)，一旦檢測(cè)出來(lái)是陽(yáng)性，基本就可以確認(rèn);但是結(jié)果是陰性，并不意味真的是陰性。

在目前臨床中，如果有可能，還是盡量使用組織標(biāo)本;如果取不到組織樣本，可以考慮血液檢測(cè)作為補(bǔ)充。液體活檢如果要完全替代組織活檢，還需要更多數(shù)據(jù)支撐。

第二種液體活檢是使用循環(huán)腫瘤細(xì)胞(Circulating Tumor Cells，CTC))，是通過(guò)特定的方法把血液中的腫瘤細(xì)胞分選出來(lái)，再做進(jìn)一步的分析。CTC目前因?yàn)榉诌x技術(shù)的局限，在臨床應(yīng)用上還沒(méi)有特別好的進(jìn)展。以肺腺癌為例，做一次最多拿到三四個(gè)瘤細(xì)胞，因?yàn)槟[瘤異質(zhì)性的問(wèn)題，也很難反映整個(gè)腫瘤組織的情況。所以和ctDNA相比，CTC面臨的挑戰(zhàn)更加嚴(yán)峻，應(yīng)用受到限制。

第三種液體活檢是檢測(cè)一種叫外泌體的方法，它可以用來(lái)做基因分析甚至PD-L1表達(dá)等，目前還在研究階段，臨床應(yīng)用還需要更多研究。

很多肺癌患者非常擔(dān)心復(fù)發(fā)。現(xiàn)在有研究，每過(guò)幾個(gè)月用液態(tài)活檢檢測(cè)一次，是不是有可能比影像檢測(cè)更早的發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶?

現(xiàn)在的患者，總體比起10年前對(duì)疾病的了解、認(rèn)識(shí)和關(guān)注度上已經(jīng)大大的進(jìn)步?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外有這樣的研究，講的是未雨綢繆而不是亡羊補(bǔ)牢。

現(xiàn)在我們有這么多的治療方法，EGFR靶向藥就有三代，很快會(huì)有四代。那液體活檢結(jié)合二代測(cè)序，未來(lái)還有單分子測(cè)序，是否可能提前預(yù)知耐藥的出現(xiàn)，不等它臨床進(jìn)展、癥狀加重，而是提前做干預(yù)?這樣是不是能得到更長(zhǎng)的生存時(shí)間?

從理論上是這樣，國(guó)際國(guó)內(nèi)的專(zhuān)家也在開(kāi)展一些不同的干預(yù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的臨床研究。但是迄今為止沒(méi)有一個(gè)很好的結(jié)果報(bào)告。所以我們都在期待。

如果有病人有需求，經(jīng)濟(jì)條件可以承擔(dān)的情況下，可不可以提前去試試?我覺(jué)得是可以的，最好可以納入到研究里去。但是現(xiàn)在尚未作為常規(guī)推薦，因?yàn)楫吘箾](méi)有數(shù)據(jù)。

報(bào)告上明明看到有基因突變，為什么醫(yī)生說(shuō)沒(méi)有藥可以用?

關(guān)鍵是有的突變沒(méi)有好的對(duì)應(yīng)藥物。比如說(shuō)，TP53是個(gè)非常普遍存在的腫瘤抑制基因。其突變就會(huì)促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。但是針對(duì)這個(gè)基因，現(xiàn)在沒(méi)有一個(gè)成熟的相應(yīng)藥物，醫(yī)生只能是束手無(wú)策。

還有一部分病人，確實(shí)是有基因改變，但是全世界都不知道這個(gè)改變意味著什么，更無(wú)從談起藥物治療的問(wèn)題。遇到這種情況下，醫(yī)生也只能是望洋興嘆。

所以我們看基因檢測(cè)報(bào)告，一定是看有藥物的靶基因，才能選擇相應(yīng)靶向治療。否則的話我們還是要選擇傳統(tǒng)的治療，包括化療，或者化療和免疫治療結(jié)合，和抗血管藥物的聯(lián)合，這些都是可以選擇的治療策略。

為什么有的病人明明基因突變陽(yáng)性，測(cè)出了EGFR、ALK這樣的突變靶點(diǎn)，但是用靶向藥效果不好?一般來(lái)說(shuō)有哪些可能性?

這是一個(gè)普遍而且很學(xué)術(shù)的問(wèn)題。從臨床研究上來(lái)看，EGFR突變的患者依然有20%-30%的病人是效果不好的。這部分病人的無(wú)病進(jìn)展生存時(shí)間大約是六個(gè)月，與化療不分伯仲，甚至比化療更低。現(xiàn)在認(rèn)為這部分病人有驅(qū)動(dòng)基因，但是效果不好，是因?yàn)槟[瘤異質(zhì)性的問(wèn)題。

前面我們也談到了，腫瘤不是鐵板一塊?？赡軝z測(cè)到的是EGFR突變，但還有別的突變存在。多種基因的存在，單純用一個(gè)靶向藥做治療效果就不好。這提示我們要么聯(lián)合一些抗血管的藥物，要么聯(lián)合化療，要么就把多個(gè)靶點(diǎn)的藥物集合，看哪個(gè)是主導(dǎo)的，頻率高的為主，再加上另外的藥物。一旦檢測(cè)出來(lái)EGFR突變陽(yáng)性，但是療效不好時(shí)，一定要具體問(wèn)題具體分析。在這個(gè)基礎(chǔ)上再調(diào)整方案，而不能一條道走到黑。

說(shuō)到腫瘤的異質(zhì)性，基因檢測(cè)里有一個(gè)數(shù)字是豐度，這是什么意思?這個(gè)高低需要大家關(guān)注嗎?

如果是針對(duì)組織標(biāo)本的話，豐度代表的是含量——即基因變異在整個(gè)組織里面占的比例。組織里的豐度蠻有意義的。我們團(tuán)隊(duì)和國(guó)際上其他的團(tuán)隊(duì)都有研究，如果組織樣品中某個(gè)基因突變的豐度高，那就意味著它的異質(zhì)性相對(duì)小一點(diǎn)，治療效果往往就會(huì)更好。

但這在血液ctDNA的檢測(cè)里不適用。有時(shí)候豐度很低并不代表它真的很低。因?yàn)槲覀儗?duì)ctDNA從釋放至血液、血液中的分布以及清除的整個(gè)過(guò)程不是很清楚。

好醫(yī)友提醒：很多研究里，組織里的EGFR突變豐度高，比如20%~30%以上，但是血液里只有1%，所以液體活檢里豐度并不能反映真正腫瘤里的豐度，臨床意義有限，不用特別介意。