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近日，美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)正式發(fā)布了《2020痛風(fēng)臨床實踐指南》，新指南采納了2012年版指南發(fā)布以來的新臨床依據(jù)。

新指南提出了42項建議，涉及痛風(fēng)急性發(fā)作控制、日常降尿酸治療和預(yù)防發(fā)作、生活方式干預(yù)、合并癥用藥等方面。對于接受降尿酸治療(ULT)的痛風(fēng)患者，達標治療被列為標準治療的重中之重，所有患者都可從中獲益。

▲ “磨人的”通風(fēng)

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂的疾病，其發(fā)病基礎(chǔ)是尿酸代謝失常引起的高尿酸血癥，可引起關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石和較為少見的痛風(fēng)性腎病。痛風(fēng)是唯一的病因和發(fā)病機制相對清楚，最難治又可控制的代謝性風(fēng)濕病。

痛風(fēng)引起的關(guān)節(jié)炎癥狀通常是單個關(guān)節(jié)劇烈疼痛腫脹，最常見的是在足部，尤其是大腳趾，但任何關(guān)節(jié)都可能受累。

▲ 指南更新依據(jù)

根據(jù)最新的臨床試驗數(shù)據(jù)，強烈建議對所有痛風(fēng)患者針對性地使用降尿酸治療(ULT)方案。

該指南提出，從低劑量的降尿酸治療藥物開始，逐步增加劑量，以達到并維持低于6 mg/dL的血清尿酸鹽水平，接受這種達標治療方案的患者預(yù)后優(yōu)于固定劑量治療方案。

急性期小劑量降尿酸治療可縮短血尿酸達到目標值的時間，提高達標率;能降低后期慢性腎臟損傷的風(fēng)險;且與急性期病情緩解后開始降尿酸治療相比，依從性無顯著差異。

因此，在有效抗炎治療的基礎(chǔ)上，急性期可開始降尿酸治療，但需要從小劑量開始，并注意相關(guān)不良反應(yīng)。

▲ 五點干貨

這樣的臨床管理策略可降低治療相關(guān)不良反應(yīng)(即超敏反應(yīng))的發(fā)生風(fēng)險，以及ULT合并用藥患者的痛風(fēng)耀斑發(fā)生風(fēng)險。其他建議包括：

■ 擴大初始降尿酸治療的指征：痛風(fēng)發(fā)作少(<2次/年)或首次發(fā)作的患者有條件納入考慮范圍，還包括患中度至重度慢性腎臟疾病(CKD≥3級)、明顯的高尿酸血癥(血清尿酸鹽> 9 mg/dl)或腎結(jié)石的患者。

■ 對于沒有上述合并癥的首次痛風(fēng)發(fā)作患者，有條件建議無需開始降尿酸治療。

■ 將別嘌呤醇作為一線藥物，治療包括患有慢性腎臟疾病的人群。別嘌呤醇：次黃嘌冷類似物，是一種抑制尿酸生成的藥物，是目前治療高尿酸血癥和痛風(fēng)的一線用藥。對于中、重度CKD患者，別嘌醇和非布司他的推薦級別優(yōu)于丙磺舒;不建議將培戈洛酶(Pegloticase)作為一線藥物;對于有心血管病史或新發(fā)心血管事件的患者，如可行，建議將非布司他換成其他ULT藥物。

■ 強烈建議在開始降尿酸治療前至少3-6個月時，接受預(yù)防性抗炎治療(如秋水仙堿，非甾體抗炎藥，潑尼松/潑尼松龍)。如果患者繼續(xù)出現(xiàn)痛風(fēng)耀斑，應(yīng)持續(xù)評估并按需繼續(xù)進行預(yù)防性治療。

■ 推薦東亞及東南亞裔人群(如華裔、韓裔，泰裔等)使用別嘌醇治療前進行HLA-B*5801基因檢測，尤其是具有較高HLA-B*5801發(fā)病率、且抗HLA-B的人群;

需要強調(diào)的是，HLA-B*5801基因陽性是別嘌醇引起致死性剝脫性皮炎的重要危險因素。亞裔人群中HLA-B*5801基因檢測攜帶者高達7.4%，因此，中國人使用別嘌醇前應(yīng)進行HLA-B*5801基因檢測，陽性者禁用。

此外，針對痛風(fēng)急性發(fā)作期，指南強烈建議將秋水仙堿(低劑量)、非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素(口服、關(guān)節(jié)內(nèi)或肌肉注射給藥)作為首選藥物，如無法使用這些藥，有條件推薦使用IL-1抑制劑;同時，有條件推薦局部冰敷作為痛風(fēng)急性發(fā)作輔助治療方案。

風(fēng)濕病學(xué)家、該指南共同制定者約翰·菲茨·杰拉爾德(John FitzGerald)博士表示：“此次更新旨在探尋對痛風(fēng)患者治療有益的新的臨床證據(jù)。指南擴大了降尿酸治療的適用范圍，并重點強調(diào)了所有需要降尿酸治療的痛風(fēng)患者(包括慢性腎臟病患者)應(yīng)將別嘌呤醇作為一線治療藥物。”

好醫(yī)友醫(yī)療網(wǎng)風(fēng)濕免疫科專家克里斯汀·派克(Christine Park)博士提醒廣大痛風(fēng)患者：使用別嘌呤醇治療前，請先進行HLA-B * 5801基因檢測，檢測結(jié)果為陰性者方可使用。

派克博士還提醒所有痛風(fēng)患者，生活方式管理絕不能忽視：限酒、限嘌呤、限高果糖谷物糖漿，肥胖/超重者及時減重。

此外，國內(nèi)很多醫(yī)生會建議患者使用維生素C治痛風(fēng)，新版指南并不推薦。