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病史簡(jiǎn)述

Z女士20年前被查出乙肝，但一直未服用抗病毒藥物控制。2017年9月，她因右下腹疼痛到醫(yī)院檢查，腹部彩超發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位，甲胎蛋白高達(dá)452ng/ml。進(jìn)一步行全身PET-CT掃描提示：肝硬化、肝癌肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、門靜脈右支癌栓形成、兩下肺多發(fā)小結(jié)節(jié)疑似癌轉(zhuǎn)移。隨后Z女士進(jìn)行肝動(dòng)脈介入栓塞治療，甲胎蛋白數(shù)值有所回落，不過Z女士身體大不如前，體重明顯減輕，并出現(xiàn)了全身黃疸黃染癥狀。在此情況下，Z女士在主診醫(yī)生陪同下，經(jīng)院內(nèi)“好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)”咨詢了美國(guó)腫瘤學(xué)家的第二診療意見。

中美聯(lián)合會(huì)診--提供“第二診療意見”

美國(guó)比弗利山莊癌癥中心(BHCC)院長(zhǎng)兼腫瘤內(nèi)科首席Dr.Afshin Eli Gabayan(阿欣.伊萊.加巴彥醫(yī)學(xué)博士)出席了本次視頻會(huì)診。他擁有美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(huì)認(rèn)證的內(nèi)科醫(yī)學(xué)、腫瘤內(nèi)科以及血液?？迫貙？漆t(yī)師資格，具備二十余年豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。他同時(shí)也擔(dān)任加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)臨床副教授，是洛杉磯極具知名度的腫瘤學(xué)專家。視頻過程中，加巴彥博士進(jìn)一步確認(rèn)了Z女士的近況，并就后續(xù)治療提出了重要建議。(摘要如下)

加巴彥博士指出，Z女士患有轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌，因左、右肝內(nèi)膽管梗阻出現(xiàn)重度黃疸。雖然通過服用索拉菲尼，行左肝內(nèi)膽管引流，黃疸癥狀有所減輕，但效果有限。他建議為了更快降低膽紅素，可行ERCP(內(nèi)鏡下逆行胰腺管造影)支架置入術(shù)，這是當(dāng)前最有效的方法，雖然存在操作失敗的風(fēng)險(xiǎn)，但是如果操作順利，可顯著減輕黃疸。

結(jié)合新近MRI檢查結(jié)果，加巴彥博士認(rèn)為疾病正處于進(jìn)展中，采用免疫療法(Opdivo/納武單抗)聯(lián)合立體定向放療(SBRT)是當(dāng)下最適合的治療方案。加巴彥博士解釋道，臨床研究已表明，相比單獨(dú)免疫治療，聯(lián)合治療的應(yīng)答率更高。放療聯(lián)合不同形式的免疫治療，可以起到改善腫瘤局部控制，進(jìn)而改善總體控制，并誘導(dǎo)產(chǎn)生具有記憶功能的特異性抗癌免疫效果。同時(shí)，放療還可以上調(diào)PD-1/PD-L1，活化免疫系統(tǒng)中與免疫治療耐藥相關(guān)的關(guān)鍵部分，克服PD-(L)1抑制劑的耐藥。

在以上聯(lián)合方案中，放療(SBRT)作為姑息性治療，只針對(duì)堵塞膽管的腫瘤進(jìn)行照射，主要通過促進(jìn)膽汁引流，從而降低膽紅素;同時(shí)放療也有助于腫瘤抗原釋放到血液中，促使免疫系統(tǒng)更好識(shí)別腫瘤細(xì)胞。而免疫治療(Opdivo)將起到全身性系統(tǒng)性抗腫瘤的治療效果。

不過，加巴彥博士也表示，通常需要治療2～3個(gè)月才能觀察到新療法的效果。如果患者考慮采用以上聯(lián)合方案，建議停用索拉菲尼。雖然有文獻(xiàn)指出，5-FU可增加患者對(duì)放療的敏感性，但在本例中不適用，不推薦使用5-FU。

獲益分析

該案例患者是一名老年女性患者，有20年慢性乙肝病史，但一直未服用抗病毒藥物控制。后來進(jìn)展為肝硬化和肝癌，并出現(xiàn)肝內(nèi)和雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，治療相當(dāng)棘手。通過會(huì)診美國(guó)醫(yī)生針對(duì)患者最顯著的黃疸癥狀提出了有效的解決方案，并結(jié)合當(dāng)下病情，制定了匹配的聯(lián)合治療方案，大大增加了患者后續(xù)治療的信心。

(備注：好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診案例的相關(guān)治療建議，均為個(gè)案?jìng)€(gè)例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)