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病史簡述

W女士是一名慢性乙肝患者，但一直沒有規(guī)范口服抗病毒藥物治療。2017年年初，她開始感覺胸痛，體重也在一個月內(nèi)突然減輕了10幾斤。為此她到醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)胸腹部超聲提示肝臟巨大腫瘤,大小約15cm×12cm。醫(yī)生建議手術(shù)切除，但基于各種考量，W女士最終選擇介入治療。半年內(nèi)她先后進(jìn)行了4次肝動脈灌注化療栓塞術(shù)(TACE)，期間病情一度有所好轉(zhuǎn)，腫瘤較前縮小，體重回升。然而，很快病情又進(jìn)展了，W女士感覺右肩胛骨明顯疼痛，同年9月腹部CT平掃提示腫瘤侵及胰腺，腹腔腹膜后多發(fā)淋巴轉(zhuǎn)移。為了控制病情發(fā)展，W女士家屬通過院方國際會診中心“好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診平臺”，尋求美國腫瘤專家的第二診療意見。

中美聯(lián)合會診--提供“第二診療意見”

出席本次視頻會診的美國腫瘤醫(yī)生是全球“精準(zhǔn)癌癥醫(yī)療”先鋒Dr Nader Javadi M.D(內(nèi)德·賈瓦迪醫(yī)學(xué)博士)。他擁有美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會認(rèn)證的普通內(nèi)科、血液學(xué)以及內(nèi)科腫瘤?？漆t(yī)師資格，并指導(dǎo)過多項腫瘤治療相關(guān)的重大臨床試驗，被美國醫(yī)學(xué)屆公認(rèn)為多系統(tǒng)實體瘤及血液腫瘤的精準(zhǔn)治療先鋒，入選名人錄。會診過程中，賈瓦迪博士進(jìn)一步詢問了W女士的最新情況，并就后續(xù)檢查與治療選擇提供了重要建議(摘要如下)。

診療建議：

由于W女士一直未做組織活檢，賈瓦迪博士建議首先進(jìn)行肝部腫瘤穿刺活檢，一來可以明確診斷，二來可以取組織標(biāo)本進(jìn)行二代基因測序(NGS)及化療藥物敏感性測試，以制定個性化治療方案。其次應(yīng)進(jìn)行全身PET?CT檢查，以評估腫瘤活性和疑似骨轉(zhuǎn)移情況。

治療上，賈瓦迪博士指出W女士處于肝癌晚期，不推薦繼續(xù)行TACE術(shù)。他建議聯(lián)合使用靶向藥物、PD-1抑制劑及化療藥物進(jìn)行全身系統(tǒng)治療。具體用藥包括：索拉非尼、納武單抗(Opdivo)、來那度胺、卡培他濱。同時，賈瓦迪博士也說明了該方案可能出現(xiàn)的常見副作用：黏膜炎、手足綜合征/掌跖痛性紅斑、血栓形成(可預(yù)防性使用小劑量阿司匹林)、輕微出血、腹瀉、輕度惡心等。 他建議每2周復(fù)查監(jiān)測血常規(guī)，生化全套，TSH和皮質(zhì)醇水平等指標(biāo)。飲食上注意以碳水化合物為主，少食油膩食物。

賈瓦迪博士表示，若該聯(lián)合方案起效，最快可在用藥后2-3周觀察到效果，疼痛也將得到顯著緩解。假如病情出現(xiàn)進(jìn)展，可改用二線治療藥物瑞格非尼，該藥于索拉非尼之后已獲FDA批準(zhǔn)。此外，可結(jié)合二代基因測序(NGS)和化療藥物敏感性測試結(jié)果，選擇合適的靶向用藥。

獲益分析：

該案例是一名中老年女性患者，既往有乙肝病史，未經(jīng)規(guī)范治療，最終發(fā)展為肝臟惡性腫瘤，經(jīng)多次TACE術(shù)介入治療后，病情依然進(jìn)展并發(fā)生轉(zhuǎn)移，亟待有效的控制方案。通過本次會診，賈瓦迪博士為患者明確了下一步檢查計劃，強調(diào)了基因檢測的重要性，這樣可基于患者個人腫瘤基因和敏感度來選用FDA批準(zhǔn)的各類不同藥物。而在測試結(jié)果出來之前，賈瓦迪博士不局限于傳統(tǒng)療法，而是綜合運用免疫療法、化療和靶向治療來控制晚期肝癌進(jìn)展，以期實現(xiàn)最大的治療應(yīng)答和最少的毒副作用。

(備注：好醫(yī)友遠(yuǎn)程視頻會診案例的相關(guān)治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)