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病史簡(jiǎn)述

2017年H女士因腰痛到醫(yī)院檢查，PET-CT掃描提示：右肺上葉軟組織占位，縱隔、雙肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)腫大、雙肺彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)、全身多發(fā)骨骼骨質(zhì)破壞，考慮肺部惡性腫瘤、全身多發(fā)轉(zhuǎn)移可能。后經(jīng)右髂骨穿刺活檢，確診為肺腺癌，基因檢測(cè)EGFR,ALK,ROS1呈陰性。隨后半年內(nèi)，H女士相繼接受了3個(gè)周期的培美曲塞單藥化療;A-T3化療;89鍶核素治療。期間曾因胸口爆發(fā)性疼痛緊急入院進(jìn)行消炎處理，但胸口疼痛卻沒(méi)有緩解，于是改換藥物貝伐單抗、多西他賽治療，但卻因心動(dòng)過(guò)速不得不暫停用藥。于是家屬在主診醫(yī)生陪同下通過(guò)院方“好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)”咨詢(xún)了美國(guó)腫瘤專(zhuān)家的第二診療意見(jiàn)。

中美聯(lián)合會(huì)診--提供“第二診療意見(jiàn)”

出席本次視頻會(huì)診的美國(guó)醫(yī)生，是來(lái)自美國(guó)希望之城國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、比利弗山莊癌癥中心的腫瘤與血液學(xué)專(zhuān)家Dr.David Berz, M.D(大衛(wèi).貝茨 博士)，他在肺癌、黑色素瘤、縱膈腫瘤、乳腺癌、胸膜癌等多種惡性實(shí)體腫瘤及惡性血液腫瘤的免疫療法和個(gè)性化綜合性治療領(lǐng)域是全美醫(yī)療先鋒，并領(lǐng)導(dǎo)了多項(xiàng)前沿腫瘤治療研究和臨床試驗(yàn)。視頻過(guò)程中，貝茨博士與院內(nèi)醫(yī)生進(jìn)一步核實(shí)確認(rèn)患者的病情，了解最新的進(jìn)展情況，并就相關(guān)的治療措施與院內(nèi)醫(yī)生進(jìn)行了討論。

檢查建議：

貝茨博士建議H女士進(jìn)一步行更高靈敏度的骨掃描檢查，如18F-NaF PET/CT 骨顯像。評(píng)估中軸骨骼嚴(yán)重受損的區(qū)域，特別是脊柱和骨骼的負(fù)重部位，以指導(dǎo)外照射治療。同時(shí)，他也推薦進(jìn)行大規(guī)模平行測(cè)序(二代基因測(cè)序，NGS)，重新取組織進(jìn)行基因檢測(cè)，因?yàn)閺墓寝D(zhuǎn)移灶取組織進(jìn)行基因檢測(cè)并非最優(yōu)選擇。

二代基因測(cè)序(NGS)項(xiàng)目建議考慮FoundationOne檢測(cè)，因?yàn)镕oundationOne檢測(cè)是通過(guò)使用二代測(cè)序技術(shù)檢測(cè)與實(shí)體腫瘤發(fā)生相關(guān)的基因改變，檢測(cè)包括實(shí)體瘤中常見(jiàn)的315個(gè)癌癥相關(guān)基因和28個(gè)基因的選擇內(nèi)含子。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果可選擇潛在靶點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)治療。此外，腫瘤突變負(fù)荷對(duì)于選擇潛在可行的免疫治療方法也是有益的。

此外，貝茨博士推薦使用DAKO 22C3抗體進(jìn)行PDL-1免疫組化檢測(cè)。

治療建議：

貝茨博士建議在骨掃描結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)情況評(píng)估局部外照射的運(yùn)用;并結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果選用對(duì)應(yīng)的靶向藥物;根據(jù)PDL-1免疫組化檢測(cè)結(jié)果，使用合適的免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，比如派姆單抗(pembrolizumab)、阿特朱單抗(atezolizumab)，納武單抗(nivolumab)等。這三種藥都是全人源單克隆抗體，作為程序性死亡受體1(PD-1)阻斷劑，能結(jié)合PD-1并解除PD-1通路對(duì)T細(xì)胞的抑制作用，從而幫助T淋巴細(xì)胞恢復(fù)活性，識(shí)別和摧毀癌細(xì)胞。

貝茨博士也提出，在雙膦酸鹽治療失敗的情況下，可以使用狄迪諾塞麥(denosumab)作為骨轉(zhuǎn)移支持治療。Denosumab是一種全人源IgG2型單克隆抗體，能結(jié)合 RANK配體(RANKL)，即一種在破骨細(xì)胞的形成、功能和存活過(guò)程中所必須的可溶性或跨膜蛋白。該藥批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為骨轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者的骨相關(guān)事件、巨骨細(xì)胞瘤、惡性腫瘤患者高血鈣、具有高度骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨質(zhì)疏松。

(備注：好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診案例的相關(guān)治療建議，均為個(gè)案?jìng)€(gè)例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)