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病史簡述

2016年1月，X女士被診斷出患有胃癌，遂行腹腔鏡全胃切除術(shù)+淋巴結(jié)切除術(shù)。病理提示低分化腺癌，癌細(xì)胞累及胃大彎、胃小彎淋巴結(jié)。術(shù)后X女士進(jìn)行了3個周期“紫杉醇脂質(zhì)體+奧沙利鉑”輔助化療，之后一直服用中藥調(diào)理身體。2017年2月，Y女士因出現(xiàn)腹痛、腹脹、排便異常再度入院，PET-CT掃描提示下段直腸惡性病變;結(jié)腸鏡檢查顯示大腸梗阻引起腸狹窄和環(huán)周水腫，遂行全麻下行腹腔鏡探查+乙狀結(jié)腸袢式造瘺術(shù)，術(shù)中見腹膜、腸系膜有散在粟粒樣結(jié)節(jié)。術(shù)后病理查見低分化腺癌，免疫組化提示HER2(-)、E-Cad(-)。

為了更有效地控制病情，X女士意向赴美治療，其家屬在主診醫(yī)生陪同下通過院內(nèi)“好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診平臺”預(yù)先咨詢了美國腫瘤專家的第二診療意見。

好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診--提供“第二診療意見”

出席本次視頻會診的美國醫(yī)生，是來自美國比弗利山莊癌癥中心的主任醫(yī)師Dr.Michael Castro M.D.(邁克爾.卡斯特羅博士)，他被《美國新聞和世界報(bào)道》評選為美國頂級醫(yī)生之一，專精于胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌、胰腺癌、肝膽腫瘤等消化系統(tǒng)實(shí)體腫瘤的個性化診治。視頻過程中，卡斯特羅博士進(jìn)一步詢問了X女士的近況，并結(jié)合患者赴美治療需求，就后續(xù)的檢查和治療方案提出了重要的建議(摘要如下)。

診療意見

卡斯特羅博士建議患者如果計(jì)劃赴美治療，可先將第二次手術(shù)的組織切片寄送美國Caris生命科學(xué)公司進(jìn)行分子圖譜檢測。檢測項(xiàng)目必須包含：IHC檢測以及與RHOA、CLDN18-ARHGAP26相關(guān)的基因組測序。卡斯特羅博士指出胃癌的現(xiàn)代診斷和治療方法取決于詳細(xì)的分子亞型?；颊邫z測E-Cad(-)表明存在該基因的胚系突變，該不良突變與家族遺傳性癌相關(guān)。他認(rèn)為患者的胃癌分子亞型較可能屬于基因組穩(wěn)定型，但需要進(jìn)一步檢測是否存在RHOA突變、CDH1突變、CLDN18-ARHGAP26融合。CLDN18(緊密連接基因)和ARHGAP26(RHOA抑制劑編碼基因)之間的融合介導(dǎo)著該型胃癌在胃壁和腹膜的轉(zhuǎn)移行為，可用辛伐他汀(一種RHOA抑制劑)予以有效抑制。另外，通過分子圖譜檢測還可明確是否存在適合免疫治療或靶向治療的生物標(biāo)記物以及明確潛在獲益的化療藥物。

當(dāng)前，為防止病情進(jìn)一步惡化，卡斯特羅博士建議盡早開始FOLFIRI方案，化療藥物考慮通過鎖骨下靜脈植入輸液港給藥。同時(shí)，需結(jié)合抗腫瘤治療輔助用藥，包括辛伐他汀、輔酶Q10、二甲雙胍，并通過飲茶或膠囊制劑補(bǔ)充表沒食子兒茶素沒食子酸酯(EGCG，綠茶多酚的主要成分)。此外，還需檢測血清鋅與25-羥維生素D水平，若下降，需給予補(bǔ)充。

卡斯特羅博士指出待患者赴美后，需進(jìn)一步行血小板RNA液體活檢，以及將首次手術(shù)取下的原發(fā)腫瘤組織蠟塊送檢，進(jìn)行全轉(zhuǎn)錄組測序，以明確癌癥細(xì)胞內(nèi)各信號通路的所有基因表達(dá)，并可采用Cellworks系統(tǒng)生物學(xué)軟件進(jìn)行腫瘤生物學(xué)行為建模，用于評估最佳聯(lián)合用藥可能，以發(fā)掘可獲得長期療效的治療方案。

此外，卡斯特羅博士特別建議患者的一級親屬進(jìn)行E-cadherin基因突變檢測，如存在突變，再進(jìn)一步行胃癌和小葉性乳腺癌的遺傳咨詢和篩查。

獲益分析

該案例是一名中年女性胃癌ⅢC患者，術(shù)后一年病情復(fù)發(fā)，出現(xiàn)腹膜等多發(fā)轉(zhuǎn)移，病情棘手，意向赴美治療。通過會診，其家屬與美國醫(yī)生進(jìn)行了充分的前期溝通，明確了赴美前的治療準(zhǔn)備和赴美后治療計(jì)劃，特別在時(shí)間利用上給出了重要指導(dǎo)，包括利用辦理簽證的這段時(shí)間，向醫(yī)院申請手術(shù)組織蠟塊，提前做好基因檢測、植入輸液港進(jìn)行化療等，從而盡可能保障在赴美后的第一時(shí)間就開始接受治療，不耽誤病情。轉(zhuǎn)移性胃癌治療方法有限，美國醫(yī)生也給出了化療以外的輔助治療藥物，對疾病進(jìn)行更加全面綜合管理。此外通過會診，家屬了解到自身也存在家族遺傳性癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，有必要進(jìn)行E-cadherin基因檢測和相關(guān)篩查。

(備注：好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診案例的相關(guān)治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)