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病史簡述

現(xiàn)年63歲的Z先生，40多年來煙不離手，既往有高血壓、糖尿病史，長期服藥控制。2018年1月，他因全身乏力、食欲不振到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查。CT發(fā)現(xiàn)胃壁增厚，累及網(wǎng)膜，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶;胃部活檢提示胃體中下部低分化腺癌(HER2陰性，pMMR, PD-L1 80%)。確診后，Z先生先后接受了卡培他濱+奧沙利鉑+替吉奧化療，和POF方案化療，CT影像提示治療有效，胃癌并肝臟、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶較前縮小，但肝被膜下兩病灶縮小不明顯，血流豐富。因此，5月開始，Z先生又進(jìn)行了肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，肝轉(zhuǎn)移癌射頻消融術(shù)。9月影像學(xué)檢查仍提示疾病進(jìn)展，再行肝病灶微波消融術(shù)。為了尋求更有效的控制方案，Z先生家屬通過院內(nèi)“好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)”咨詢了美國腫瘤專家的第二診療意見。

中美聯(lián)合會(huì)診--提供“第二診療意見”

來自美國丹娜-法伯癌癥研究所的胃腸道腫瘤中心主任Jeffrey A. Meyerhardt M.D.(杰弗瑞.梅耶哈特)出席了本次中美遠(yuǎn)程會(huì)診。他同時(shí)也是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授，臨床專精于結(jié)直腸癌、肝癌、膽管癌、胃癌的診治。會(huì)診中，梅耶哈特教授針對(duì)Z先生的治療情況做了評(píng)估，并對(duì)后續(xù)檢查和治療選擇提出了重要建議。(摘要如下)

梅耶哈特教授指出，鑒于Z先生近期接受了針對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶的大量消融治療，建議在4-6周后重新進(jìn)行影像學(xué)檢查前先不做進(jìn)一步治療。若影像學(xué)檢查提示疾病穩(wěn)定，可每2-3個(gè)月復(fù)查評(píng)估一次。

若疾病進(jìn)展，出現(xiàn)新發(fā)病灶，建議再次檢測確認(rèn)PD-L1表達(dá)?；颊呤状位顧z時(shí)的PD-L1為80%，PD-L1的高表達(dá)在大多數(shù)癌癥類型中能反映疾病潛在活動(dòng)性，也能預(yù)測疾病對(duì)藥物的潛在反應(yīng)。同時(shí)，因?yàn)槲赴┊愘|(zhì)性較高，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的檢查結(jié)果可能會(huì)有不同，梅耶哈特教授建議進(jìn)行二代基因測序檢查。另外，曾有研究發(fā)現(xiàn)HER2檢查結(jié)果不一致的例子，因此也應(yīng)復(fù)查新病灶HER2情況。

治療方案的選擇上，鑒于患者此前對(duì)POF方案反應(yīng)較好，梅耶哈特教授建議使用FOLFOX方案，之后可應(yīng)用紫杉醇+雷莫蘆單抗作為后線治療。而基于患者有PDL1的高表達(dá)(這與潛在良好反應(yīng)相關(guān))，因此也可考慮使用檢查點(diǎn)抑制劑(納武單抗或派姆單抗)。當(dāng)疾病進(jìn)展，患者體力評(píng)分和自身偏好可用于指導(dǎo)兩個(gè)藥物的選擇，當(dāng)其中一種藥物使用無效，可更換成另一種。

日常護(hù)理上，梅耶哈特教授強(qiáng)調(diào)要注意避免體重下降，在許多腫瘤患者中維持現(xiàn)有體重和肌肉含量都是很重要的。他建議通過均衡飲食，必要時(shí)添加輔劑來達(dá)到這一目的。

【獲益分析】

該案例是一名老年男性胃癌轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過一系列治療后，病情還較不穩(wěn)定。通過本次會(huì)診，梅耶哈特教授為其明確了后續(xù)的檢查項(xiàng)目，并就用藥方案的選擇做出指導(dǎo)，讓患者和家屬對(duì)自己的病情控制措施有相對(duì)清晰的認(rèn)識(shí)，為臨床治療增加信心。

(備注：好醫(yī)友遠(yuǎn)程視頻會(huì)診案例的相關(guān)治療建議，均為個(gè)案個(gè)例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)