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病史簡述

Z先生是一名慢性高血壓和慢性糖尿病患者，20多年堅持服藥控制。今年3月初，他開始吃不下東西，上腹部出現(xiàn)持續(xù)脹痛，并反復惡心和嘔吐。家人將其送醫(yī)診治，但經(jīng)護胃治療后癥狀并未緩解。后來，經(jīng)進一步的PET-CT掃描提示胃壁彌漫性增厚伴代謝增高;腹膜后多發(fā)高代謝病變;大量腹腔、盆腔積液。胃鏡活檢發(fā)現(xiàn)少許異型細胞，懷疑腺癌可能。由于Z先生年事已高，家屬不敢貿(mào)然開始治療。他們在主診醫(yī)生的陪同下，經(jīng)院內(nèi)“好醫(yī)友中美遠程會診平臺”預先咨詢了美國腫瘤專家的第二醫(yī)療意見。

好醫(yī)友中美遠程會診--提供“第二診療意見”

出席本次視頻會診的美國醫(yī)生，是來自美國比弗利山莊癌癥中心的主任醫(yī)師Dr.Michael Castro M.D.(邁克爾·卡斯特羅 博士)，他被《美國新聞和世界報道》評選為美國頂級醫(yī)生之一，專精于胃癌、結直腸癌、食管癌、胰腺癌、肝膽腫瘤等消化系統(tǒng)實體腫瘤的個性化診治。視頻過程中，卡斯特羅博士針對Z先生的病情，給出“胃腺癌伴腹膜轉(zhuǎn)移”的診斷評估，并就分子診斷、治療措施等提出了重要建議(摘要如下)。

檢查建議：

卡斯特羅博士首先對胃癌的4種類型做了說明，包括EB病毒感染性胃癌;微衛(wèi)星不穩(wěn)定性胃癌;與CDH1丟失和特異性驅(qū)動融合相關的彌漫性胃癌;染色體不穩(wěn)定性胃癌。他表示沒有分子診斷的情況下，患者的治療管理只能基于統(tǒng)一的現(xiàn)代癌癥生物學知識進行，治療過程較為盲目。因此，卡斯特羅博士建議，獲取充分的組織樣本進行分子診斷，通過多次非壞死組織活檢幫助確定疾病具體類型。檢查內(nèi)容應包括：

1)EBER免疫組化;

2)EGFR免疫組化;

3)HER2免疫組化;

4)PD-L1免疫組化;

5)錯配修復基因(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)免疫組化;

6)MHC I類抗原免疫組化(如果計劃行免疫治療);

7)腫瘤突變負荷;

8)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)測試;

9)DNA NGS測序;

10)轉(zhuǎn)錄組測序;

11)(ALK、ROS1、NTRK1-3)基因融合測試

另外建議送外周血行循環(huán)腫瘤DNA(CtDNA)評估。

治療建議：

為了控制腫瘤、防止進一步并發(fā)癥，尤其是小腸梗阻，他建議盡早采取FOLFIRI化療，并監(jiān)測DPYD和UGT1A1的藥物遺傳學狀態(tài)，用于調(diào)節(jié)氟嘧啶和伊立替康的用藥劑量。但卡斯特羅博士同時強調(diào)，如果患者被確診為彌漫性胃癌，則化療往往無效。這種情況下可嘗試克唑替尼，因為彌漫性胃癌常與CDH1缺失相關。新近研究發(fā)現(xiàn)，靶向ROS1或許能夠消滅存在有CDH1基因突變的癌癥，且具有很好的療效。基于該結論，英國開展了一項用克唑替尼靶向ROS1的臨床試驗。這些臨床試驗目前正在招募患有CDH1突變的小葉乳腺癌和彌漫性遺傳性胃癌的患者。鑒于克唑替尼耐受性好，且已經(jīng)在國內(nèi)上市，卡斯特羅博士建議可嘗試使用該藥。而在伊立替康化療或克唑替尼治療期間，要避免食用葡萄柚、柚子以及抑制CYP3A4的藥物。

血管生成是癌癥新生血管為支持癌癥生長、并為全身侵襲和傳播提供通道的過程。卡斯特羅博士建議評估血清血管內(nèi)皮生長因子A(VEGFA)水平，如果升高，可考慮預先使用雷莫蘆單抗。一旦獲取轉(zhuǎn)錄組檢測結果，建議結合VEGFA、VEGFB、VEGFD以及受體VEGFR1和VEGFR2基因表達結果，改進治療方案。如果VEGFB升高，則考慮阿柏西普(Zaltrap)。如果VEGFD升高，則建議使用VEGFR受體酪氨酸激酶抑制劑。阿柏西普或雷莫蘆單抗均不能降低VEGFD水平。

卡斯特羅博士指出部分類型的胃癌可接受免疫治療。通過分子診斷結果，醫(yī)生可明確患者接受免疫治療的意義。在有MSI特征、高突變負荷(> 15個突變/Mb)，強PD-L1表達或EBV陽性的情況下，患者的前期或二線治療可考慮使用PD1檢查點抑制劑，如納武單抗(Opdivo)或派姆單抗(Keytruda)。不過，彌漫性胃癌可能對免疫治療無反應。同時，卡斯特羅博士建議應明確HER2、EGFR基因表達情況，如果存在過度表達，那么靶向這些惡性腫瘤驅(qū)動因子具有明顯的療效。

此外，卡斯特羅博士還從代謝治療、自然療法、炎癥治療、飲食調(diào)整、微量元素補充等五個方面給出了詳細的建議。不過，他認為目前患者的營養(yǎng)狀況和身體狀況不佳可能是阻礙治療的一個重要因素，或許采取純粹的姑息性治療可能是最好的方法。

獲益分析

該案例是一名老年男性胃癌患者，尚未接受治療。通過本次會診，卡斯特羅博士強調(diào)需通過分子診斷來明確胃癌的分型，從分子層面了解癌癥的分子驅(qū)動和機制，才能找到潛在可行的治療方案。而在獲得結果之前，卡斯特羅博士就化療、血管生成治療、免疫治療、靶向治療、代謝治療、自然療法、飲食調(diào)整、炎癥控制、微量元素補充等九大方面一一作了詳細說明，從整體入手，控制腫瘤進展。

(備注：好醫(yī)友中美遠程會診案例的相關治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務必遵循醫(yī)師指導。)