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那是2019年9月的最后一天，奶奶驚慌失措地打電話告訴我：“爺爺糖尿病足感染沒控制住，醫(yī)生說得把右腳的小趾給截掉啊!”

記得2009年的暑假，爺爺整個人變得很消瘦，當時我很不解：爺爺每頓都吃得很多，不一會就餓，而且要喝很多水，怎么還越來越瘦?一個暑假，爺爺竟然掉了十幾斤肉，整個人精神萎靡，渾身無力，家人帶他到醫(yī)院檢查，診斷出“2型糖尿病”。吃了醫(yī)生開的降糖藥二甲雙胍，爺爺?shù)陌Y狀減輕了，但他可不是一個聽話的病人，早把醫(yī)生控制飲食的囑咐拋在腦后，放開吃喝，煙、酒也沒戒，也沒有定期監(jiān)測血糖。爺爺還跟以前一樣放飛自我，后來出現(xiàn)并發(fā)癥一點都不意外。

2017年3月，爺爺雙下肢開始發(fā)麻，還有一陣陣的刺痛，尤其是雙腳特別明顯，白天輕晚上重。而且，他開始皮膚瘙癢，看東西也模糊了。醫(yī)生改用諾和靈30R控制血糖，但血糖控制并不理想。2019年1月，爺爺右腳的小腳趾出現(xiàn)了破潰，而且破潰面逐漸擴大，有膿性分泌物流出。經(jīng)過抗凝、抗感染和改善循環(huán)等治療后，足部感染并沒有好轉(zhuǎn)，而是越加嚴重，調(diào)整方案后仍無濟于事，爺爺右下肢浮腫，右足破潰，小腳趾壞死了。

2019年的國慶，爺爺在全身麻醉下進行了糖尿病足趾截趾術(shù)，術(shù)后為了更好地控制病情，大伯父和主診醫(yī)生通過院內(nèi)好醫(yī)友中美遠程會診平臺，征詢了美國內(nèi)分泌科專家Rahil A. Bandukwala(羅黑爾A.邦杜卡瓦拉)博士的第二醫(yī)療意見。我第一次知道，原來我們普通老百姓也可以在家門口跨時空、跨國界看病。

本期專家

好醫(yī)友醫(yī)療網(wǎng)-內(nèi)分泌學專家Rahil A. Bandukwala

Q1 關(guān)于血糖管控

Bandukwala博士：患者血糖控制不佳，應繼續(xù)使用基礎(chǔ)胰島素，但可考慮調(diào)整餐前胰島素用量。若血糖超過150mg/dl，每升高50mg/dl應相應增加2個單位的門冬胰島素(Novolog)。此外，還可考慮動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)療法，如FreeStyle Libre傳感器。

CGM，即連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，它通過一個刺入皮下的傳感器，在患者的組織液與體內(nèi)葡萄糖發(fā)生氧化反應時形成電信號，電信號隨之被轉(zhuǎn)換為血糖讀數(shù)，再通過發(fā)射器到無線接收器上。在這些數(shù)據(jù)和直觀圖的指導下，臨床醫(yī)生能夠全面了解患者24小時的血糖波動情況，必要時可配合胰島素泵給患者注射胰島素。該設(shè)備為臨床醫(yī)生進行胰島素劑量調(diào)整提供了極大幫助，也可為患者的飲食攝入量及胰島素用量提供依據(jù)。

Q2 關(guān)于戒煙

Bandukwala博士：膽固醇水平異常在2型糖尿病患者中很常見，這可能增加動脈粥樣硬化的風險?；颊叱晥蟾骘@示雙下肢動脈斑塊形成，對此強烈建議患者戒煙，因為來自煙草的有毒吸入物也是導致其血管疾病的一個重要因素。戒煙可考慮使用尼古丁貼片或安非他酮。對于已截掉的足趾，只有完全戒煙和更好地控制血糖才能避免情況進一步惡化。

Q3 關(guān)于糖尿病足

糖尿病患者容易發(fā)生血管狹窄或閉塞，導致組織供血不足，往往會發(fā)展為腳趾潰爛、感染或壞死，并很快擴散到健康的腳部組織，侵害到骨頭，最終導致截肢致殘。就算病情還沒有嚴重到截肢，也常發(fā)生嚴重感染，因為糖尿病足患者血液中糖分較多，非常適合細菌繁衍，可導致骨髓炎、敗血癥等致命性疾病。

Bandukwala博士建議將患者的空腹血糖及餐后2小時血糖分別控制在100、180 mg/dl，因為保持血糖不出現(xiàn)大幅波動是減少進一步血管損傷的重要步驟，且有助于患者目前糖尿病足潰瘍的愈合。此外，也需完善眼部檢查和蛋白尿測定。

針對糖尿病足潰瘍，Bandukwala博士支持進行高壓氧治療的建議，但需嚴格控制血糖才能達到最佳療效，治療時間可能需要1-3個月。萬古霉素在使用40天后停用，根據(jù)細菌培養(yǎng)藥物敏感數(shù)據(jù)改用口服藥物。并且，需要完善MRI或骨掃描以評估是否存在骨髓炎。

經(jīng)過這次會診后，爺爺不再執(zhí)拗，控制住了煙癮，配合醫(yī)生治療。雖然很艱難，但一家人都抱著同一個目標：幫爺爺把病控制好，能過個相對舒適的晚年。

爺爺?shù)牟?，也讓我萌生了當醫(yī)生的念頭。2019年，我踏上了學醫(yī)之路……