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▲ 腹痛半年，終于查明原因

今年1月，周阿姨剛過完60歲的生日就開始感覺腹脹腹痛，本以為是吃壞了東西，過兩天就會自己好，但一個禮拜過去了，腹痛仍舊沒有緩解。為此，她到醫(yī)院做了腸鏡檢查，但沒有發(fā)現(xiàn)異常，就自己買了點(diǎn)腸胃藥回家吃。兩個月后，周阿姨還是覺得肚子不舒服，又上醫(yī)院檢查，做了腹部超聲提示脂肪肝、肝囊腫;胃鏡檢查提示胃反流和淺表性胃炎，便按胃病治療。

自1月起，周阿姨胃口就開始變差，到7月復(fù)診時，她整個人瘦了近20斤，醫(yī)生建議查個腹部CT，這才發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜及腹膜不規(guī)則增厚，懷疑可能是腹膜惡性腫瘤。后來經(jīng)過進(jìn)一步的PET-CT掃描和病理活檢，最終確診為腹膜轉(zhuǎn)移性腺癌，卵巢來源。也就是說，周阿姨的腹痛不單純只是胃病，而是癌癥腹膜轉(zhuǎn)移共同引起的。

▲ 中美會診，敲定治療方案

為了尋求最有效的治療方式，周阿姨的家人在主診醫(yī)生的陪同下，與遠(yuǎn)在大洋彼岸的美國腫瘤專家-邁克爾·卡斯特羅(Michael Castro)博士進(jìn)行了遠(yuǎn)程視頻會診。自2011年以來，卡斯特羅博士一直被《美國新聞和世界報道》(US News and World Report)評選為“美國頂級醫(yī)生”。

通過好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診平臺，卡斯特羅博士與國內(nèi)醫(yī)院的腫瘤專家共同為周女士會診

針對周阿姨的病情，卡斯特羅博士建議盡快再次活檢，明確具體癌癥亞型。因?yàn)槁殉舶┎⒉皇且环N單一的疾病，而是存在多種類型。每種亞型有不同的發(fā)展過程，對治療的反應(yīng)也有所不同。卵巢癌最常見的類型是漿液性癌。

① 假如患者確診為漿液性癌，建議先行化療，再行手術(shù)治療，術(shù)后輔助化療。

② 鑒于其他的亞型對化療的反應(yīng)性較低，建議先行手術(shù)治療隨后進(jìn)行化療。

手術(shù)的目標(biāo)是去除存在的每一個病灶，或?qū)崿F(xiàn)最小殘留病灶小于2厘米。若先行化療再行手術(shù)治療，手術(shù)后應(yīng)復(fù)查分子學(xué)/基因檢測，以確定前期化療的耐藥機(jī)制。

卡斯特羅博士指出，卵巢癌通常存在由于遺傳原因?qū)е碌腄NA修復(fù)錯誤，稱為錯配修復(fù)缺陷。在細(xì)胞分裂時，有四種酶可確保新的DNA模板鏈與母鏈相同，它們分別為MLH1，MSH2，MSH6和PMS2。

他建議對以上四種蛋白表達(dá)進(jìn)行免疫組化染色檢查。假如出現(xiàn)任一種酶缺失，那么可診斷為另一種卵巢癌亞型，即錯配修復(fù)缺失亞型(MMRD)。MMRD源性癌癥對檢查點(diǎn)免疫治療藥物具有極好的應(yīng)答，包括納武單抗Nivolumab(Opdivo)和派姆單抗 Pembrolizumab(Keytruda)，而對化療通常反應(yīng)不佳。

▲ 分子診斷，避免盲目治療

會診中，卡斯特羅博士特別強(qiáng)調(diào)了分子診斷的重要性。他說，癌癥是一種調(diào)控細(xì)胞生長的基因疾病。癌基因作為增速劑導(dǎo)致腫瘤生長，而腫瘤抑制基因作為制動器抑制腫瘤生長。原癌基因的功能獲得性突變、額外的基因拷貝數(shù)(即擴(kuò)增)和/或表觀遺傳激活導(dǎo)致腫瘤的惡性行為。另一方面，腫瘤抑制基因的功能喪失比如喪失功能性突變、基因本身的缺失，或表觀遺傳沉默也可使通路激活導(dǎo)致癌癥。

人類基因組中約有600個致癌基因和的1200個腫瘤抑制基因。全面分析DNA堿基對(即突變)的所有變異、拷貝數(shù)變化以及RNA中的基因表達(dá)分析，有助于深入了解導(dǎo)致癌癥發(fā)生和耐藥性的機(jī)制。通過基因組分析，能夠辨別出哪些通路上調(diào)并導(dǎo)致惡性行為以及最終在癌癥中會產(chǎn)生的耐藥性。因此，他建議取活檢組織進(jìn)行下一代DNA測序。

圖示：卵巢癌中常見和罕見的突變。卵巢癌中發(fā)現(xiàn)了一系列突變，并且大多數(shù)都不常見。因此，卵巢癌有許多不同的驅(qū)動因素。鑒于不同患者之間的異質(zhì)性，就要求更具針對性和個性化的治療方案，以提高治療效果。

卡斯特羅博士指出，分子診斷是評估疾病的重要元素，缺少癌癥基因組評估就等于盲目治療，有了癌癥基因組評估，可為癌癥的成因以及治療提供重要參考，進(jìn)而大大延長患者的生存期。為了能夠從分子/基因測試中獲得信息，他建議檢測：

待DNA測序完成后，再通過好醫(yī)友TRI檢測評估癌癥。TRI應(yīng)用基因組學(xué)和計(jì)算機(jī)生物學(xué)，對5000種蛋白質(zhì)的信號通路進(jìn)行生物模擬。通過AI建立虛擬癌癥模型，揭示惡性腫瘤的機(jī)制并進(jìn)行藥物模擬。整體而言，TRI可以精準(zhǔn)地預(yù)測治療的有效情況，揭示耐藥機(jī)制，以及因受限于實(shí)踐指南，醫(yī)生不會考慮到的新的治療方案。

▲ 癌癥晚期，仍有“翻盤”機(jī)會

除外分子診斷，卡斯特羅博士還從化療安排、手術(shù)范圍、靶向治療、內(nèi)分泌治療、腫瘤微環(huán)境管理，以及維生素礦物質(zhì)補(bǔ)充等多個方面，做了詳細(xì)說明和建議。他認(rèn)為患者雖然是晚期癌癥，但仍有高質(zhì)量疾病控制和延長生存期的可能性。

盡管大多數(shù)卵巢癌患者不能完全治愈，但即使只是單獨(dú)接受手術(shù)和化療，也有約10%患有腹膜轉(zhuǎn)移的患者在美國實(shí)現(xiàn)了治愈。卡斯特羅博士預(yù)估，通過分子診斷引導(dǎo)治療和優(yōu)化會診中所提及的其他相關(guān)參數(shù)，周女士有機(jī)會獲得足夠長的生存期。但是，開始治療時疾病負(fù)荷大，腫瘤的壞死過程可能導(dǎo)致疾病、不適，因此，建議治療初期接受最大限度的支持治療，以期恢復(fù)健康。

(備注：好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診案例的相關(guān)治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)