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病史簡(jiǎn)述

今年初，安安在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血肌酐、血壓數(shù)值顯著高于標(biāo)準(zhǔn)值，提示慢性腎功能不全、腎性貧血、腎性高血壓，醫(yī)生建議引產(chǎn)，但安安因個(gè)人因素拒絕了，僅行控制血壓、改善貧血保守治療。上月，安安出現(xiàn)尿少、雙下肢浮腫癥狀，回院復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，提示病情進(jìn)展，經(jīng)腎內(nèi)科和婦產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估診斷為：慢性腎臟病5期、尿毒癥、腎性貧血、腎性高血壓、高尿酸血癥、低蛋白血癥和代謝性酸中毒，后續(xù)治療更加棘手。

而在這種情況下如何保證胎兒正常生長(zhǎng)至35周，同時(shí)在不影響胎兒的前提下穩(wěn)定血壓、腎功能和肌酐數(shù)值，改善貧血癥狀，則成為了安安面臨的主要問(wèn)題。因此，為尋求最佳治療方案，在與主治醫(yī)生商量后，安安最終選擇了通過(guò)院內(nèi)好醫(yī)友美國(guó)衛(wèi)星診所，視頻連線美國(guó)醫(yī)生獲取權(quán)威“第二診療意見(jiàn)”。

中美聯(lián)合會(huì)診——提供 “第二診療意見(jiàn)”

為安安提供聯(lián)合視頻會(huì)診服務(wù)的醫(yī)生分別是美國(guó)腎臟?？漆t(yī)學(xué)專家Dr. Reza Allamehzadeh M.D.(雷扎.阿拉姆扎德赫博士)，和美國(guó)婦產(chǎn)科與母胎醫(yī)學(xué)專家、美國(guó)國(guó)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)生Dr. Vivien Pan, MD(薇薇安.潘博士)，他們都在各自?？祁I(lǐng)域有著豐富的科研和臨床經(jīng)驗(yàn)。而在本次會(huì)診中，Dr. Allamehzadeh和Dr. Pan根據(jù)安安預(yù)先提供的完整病歷資料對(duì)其病情進(jìn)行了詳細(xì)了解和分析，不僅在視頻過(guò)程中細(xì)致專業(yè)地回答了安安及其主治醫(yī)生提出的所有相關(guān)問(wèn)題，而且視頻結(jié)束后，還為其出具了針對(duì)后續(xù)治療更為具體的第二診療意見(jiàn)書(shū)面報(bào)告，摘要如下

一、鑒別診斷：

孕期腎衰可由多病因?qū)е?，最常?jiàn)的有：急性腎小管壞死、先兆子癇、HELLP癥候群、TTP(血栓性血小板減少性紫癜)、和妊娠急性脂肪肝。不過(guò)根據(jù)安安病情狀況，Dr. Pan和Dr. Allamehzadeh一致認(rèn)為上述致病因素可能性較低，較大可能為慢性腎病。

二、診療及用藥建議：

針對(duì)慢性腎病的具體治療方案，Dr. Pan和Dr. Allamehzadeh基本認(rèn)同國(guó)內(nèi)醫(yī)生方案，行血液透析!而且，Dr. Pan強(qiáng)調(diào)，當(dāng)腎功能不全進(jìn)行性引發(fā)羊水過(guò)多時(shí)，可能導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)或不足月胎膜早破，應(yīng)盡早行血液透析。另外，其他相關(guān)建議如下：

1、針對(duì)代謝性酸中毒，建議低鉀飲食，并增加碳酸氫鈉劑量。

2、針對(duì)貧血問(wèn)題，考慮到安安接受輸血后導(dǎo)致血壓升高，因此建議使用紅細(xì)胞生成素針劑——Epogen。

3、孕期高血壓治療必須將血壓控制在140-150/90-100mmHg，以維持子宮血流灌注。可考慮使用拉貝洛爾和肼屈嗪，若肼屈嗪國(guó)內(nèi)不能獲取，可換成硝苯地平。

4、建議HGB(血紅蛋白)水平至少維持在80g/L，利于孕母和胎兒。

5、一般性患者(非孕婦)開(kāi)始血液透析的指征通常包括尿毒癥臨床癥狀、電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留等?？紤]到安安目前一般情況可，建議實(shí)時(shí)密切監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)血液透析指征，立即行血液透析。

6、血液透析將可能引發(fā)孕母低血壓或胎兒宮內(nèi)窘迫，建議血液透析前48小時(shí)給予孕母產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素。

7、建議行子宮動(dòng)脈Doppler超聲，評(píng)估先兆子癇可能。另外，安安目前服用的低劑量阿司匹林有助于預(yù)防先兆子癇發(fā)生，無(wú)需行肝素抗凝。

8、警惕胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限或先兆子癇發(fā)作，若有強(qiáng)烈提示應(yīng)行不足月分娩。另，考慮到剖腹產(chǎn)存在固有風(fēng)險(xiǎn)(如：感染、貧血、產(chǎn)婦恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等)，且腎病和貧血狀態(tài)將進(jìn)一步增加剖腹產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，建議經(jīng)陰道促產(chǎn)或自然分娩。

9、安安已被告知若繼續(xù)維持妊娠將可能發(fā)生腎功不可逆損害，且可能今后需終身維持血液透析。

(備注：好醫(yī)友遠(yuǎn)程視頻會(huì)診案例的相關(guān)治療建議，均為個(gè)案?jìng)€(gè)例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)