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病史簡述

三年前，X女士被確診為乳腺癌骨、肝及肺轉(zhuǎn)移，隨后接受了6個周期的表柔比星+多西他賽+環(huán)磷酰胺化療。鑒于患者病灶的廣泛性，完成化療后未考慮手術(shù)切除。化療結(jié)束后復(fù)查，患者右乳切片病理會診為右乳浸潤性癌，ER90%+，PR90%+，Her2(1+)，Ki67 15%，于是X女士開始接受內(nèi)分泌療法，先后使用諾雷得+依西美坦、諾雷得+他莫昔芬、中藥等治療方案，病情緩慢進(jìn)展。曾服用依維莫司12天，但因高燒停用?，F(xiàn)在X女士正在口服氟維司群+諾雷得+唑來膦酸，PET/CT顯示多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，總的來說患者目前狀態(tài)大致良好，偶有陣發(fā)性干咳。為了尋求下一步治療方案，X女士及其家人通過院內(nèi)“好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診平臺”咨詢了美國婦科腫瘤專家的第二診療意見。

好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診--提供“第二診療意見”

本次特約會診醫(yī)生是全美乳腺癌和婦科惡性腫瘤領(lǐng)域知名專家琳內(nèi)婭.I.查帕(Linnea I. Chap M.D.)博士，她不僅入選名人錄，是公認(rèn)的美國前1%優(yōu)秀醫(yī)生，而且每年都會入選“美國頂級癌癥醫(yī)生”排名，現(xiàn)任比弗利山莊癌癥中心(BHCC)婦科腫瘤主任和加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)臨床教授。針對X女士的病情，查帕博士從激素治療、免疫治療、化療和骨轉(zhuǎn)移等多個方面都提出了極具參考價值的第二診療意見，摘要如下。

關(guān)于激素治療：如果患者仍激素受體陽性，可選擇CDK抑制劑和依西美坦或放射治療/雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。兩者任選其一都能保證患者達(dá)到絕經(jīng)后狀態(tài)，充分地抑制雌二醇。

關(guān)于免疫療法：免疫療法/檢查點抑制劑在乳腺癌治療方面整體有效率低。在乳腺癌中唯一有關(guān)療效的研究數(shù)據(jù)是針對三陰乳腺癌，阿特珠單抗目前只被發(fā)現(xiàn)對原位三陰乳腺癌有益。

關(guān)于化療：患者目前無再次嘗試化療的意向，但除此之外尚有很多化療方案耐受良好且潛在的不良癥狀極少。可考慮的首選藥為卡培他濱，該藥不導(dǎo)致脫發(fā)，極少甚至不會引發(fā)惡心嘔吐，主要的副作用是手足綜合征。相比于患者最初確診時采用的三聯(lián)藥物方案，該藥耐受性要好得多。 還可考慮其他幾種化療藥物，包括每周一次紫杉醇或白蛋白結(jié)合型紫杉醇，以及順鉑與吉西他濱聯(lián)用。

關(guān)于骨轉(zhuǎn)移：鑒于患者使用唑來膦酸時出現(xiàn)病情進(jìn)展，應(yīng)考慮將此藥換成地諾單抗，每月一次。

疾病和藥物信息參考

地諾單抗(Denosumab，商品名Xgeva/Prolia/Ranmark/Pralia)

Denosumab由安進(jìn)(Amgen)研發(fā)，于2010年5月26日獲得歐洲藥物管理局(EMA)批準(zhǔn)， 2010年6月1日獲得美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)，2012年1月18日獲得日本醫(yī)藥品醫(yī)療器械綜合機構(gòu)(PMDA)批準(zhǔn)上市，并由安進(jìn)在美國和歐洲市場銷售(由第一三共在日本市場銷售)，商品名為Xgeva、Prolia、Ranmark和Pralia。Denosumab是一種全人源IgG2型單克隆抗體，能結(jié)合 RANK配體(RANKL)，即一種在破骨細(xì)胞的形成、功能和存活過程中所必須的可溶性或跨膜蛋白。該藥批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為骨轉(zhuǎn)移性實體瘤患者的骨相關(guān)事件、巨骨細(xì)胞瘤、惡性腫瘤患者高血鈣、具有高度骨折風(fēng)險的骨質(zhì)疏松。

(備注：好醫(yī)友遠(yuǎn)程視頻會診案例的相關(guān)治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)