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病史簡(jiǎn)述

14年前，C女士因“左頸前腫物”入院行“左甲狀腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理示乳頭狀腺癌(III-IV 級(jí))伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后恢復(fù)好，長(zhǎng)期口服左甲狀腺素片。同年患者行左頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。四年后，C同學(xué)又因“右頸前腫物”入院，查肺部CT，考慮甲狀腺癌肺部轉(zhuǎn)移。隨后行右甲狀腺癌根治術(shù)(右甲狀腺葉切除+右頸淋巴結(jié)清掃術(shù))，術(shù)中見右甲狀腺約1×1cm腫物，邊界清楚，右頸上、中、下深及右側(cè)喉返神經(jīng)旁均可見多枚腫大淋巴結(jié)。此后行六次I 131治療，2016年復(fù)查ECT顯示轉(zhuǎn)移灶攝碘率極低。后續(xù)常規(guī)體檢，身體無(wú)特殊不適。為了尋求最合適的治療方案，C女士及其家人通過(guò)院內(nèi)“好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)”咨詢了美國(guó)腫瘤專家的第二診療意見。

好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診--提供“第二診療意見”

來(lái)自丹娜法伯癌癥研究院甲狀腺癌癥中心、內(nèi)分泌癌癥中心主任、哈佛醫(yī)學(xué)院助理教授Jochen H. Lorch, MD參與了本次中美遠(yuǎn)程會(huì)診。Lorch博士專長(zhǎng)于頭頸腫瘤、內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺癌、唾液腺癌、喉癌，本次會(huì)診中，Lorch博士對(duì)C女士的狀況做了評(píng)估，并對(duì)治療方案提出了重要建議。摘要如下：

經(jīng)對(duì)比評(píng)估，最新的影像結(jié)果顯示疾病輕微進(jìn)展?；颊邽檗D(zhuǎn)移性甲狀腺癌，且對(duì)放射性碘治療無(wú)應(yīng)答。建議每3個(gè)月行CT 掃描，檢測(cè)肺結(jié)節(jié)是否緩慢生長(zhǎng)。

約半數(shù)的甲狀腺癌患者可能存在BRAF 突變，因此建議行二代基因測(cè)序，檢查患者是否存在BRAF突變及其他潛在靶點(diǎn)突變。也可以進(jìn)行病理免疫組化檢測(cè)，但更建議行二代基因測(cè)序，檢測(cè)潛在靶點(diǎn)的突變情況。

基因檢測(cè)如果提示存在BRAF突變，可以考慮靶向治療，建議凡德他尼或達(dá)拉菲尼+曲美替尼。如果不存在BRAF 突變，建議樂(lè)伐替尼或索拉菲尼。雖然腫瘤對(duì)這些靶向藥物應(yīng)答率較高，但是副作用也很強(qiáng)，用藥期間需注意監(jiān)測(cè)并積極治療。如果藥物不耐受或腫瘤耐藥，可以考慮使用帕唑帕尼或瑞戈非尼。也可以選擇mTOR 抑制劑(依維莫司)，一般能有效控制疾病數(shù)年。

如果目前不考慮使用靶向治療，或靶向治療失敗，可以考慮參加抗PD-1免疫治療臨床試驗(yàn)。如果要行免疫治療，建議用藥方案：派姆單抗(Keytruda) 200mg，每三周1 次;或納武單抗(Opdivo) 3mg/kg，每?jī)芍? 次+伊匹單抗1mg/kg，每六周1 次;用藥后每2 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查評(píng)估療效，在多數(shù)應(yīng)答良好的病例中，病灶在用藥2 個(gè)月時(shí)會(huì)有一定程度的縮小。目前來(lái)看，免疫治療合適患者，也許能誘導(dǎo)疾病完全緩解，但不建議目前馬上開始治療。

正常生活，健康飲食，多吃蔬菜，攝入適量脂肪，進(jìn)行體育鍛煉提高免疫力。

疾病和藥物信息參考

甲狀腺癌

甲狀腺位于人體頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁，形狀似蝴蝶，猶如盾甲，所以稱之為甲狀腺.甲狀腺癌(Thyroid Carcinoma)是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。美國(guó)的甲狀腺癌發(fā)病率較高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，1973-2002 年間，美國(guó)甲狀腺癌的年發(fā)生率由十萬(wàn)分之3.6 增加到十萬(wàn)分之8.7，大約增加了2.4 倍，而且這種趨勢(shì)仍然在逐年增長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)的甲狀腺癌發(fā)病率較低，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中男性約0.8-0.9/10 萬(wàn)，女性約2.0-2.2/10 萬(wàn)。

甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但是其相關(guān)因素包括許多方面，主要有以下幾類：

1. 癌基因及生長(zhǎng)因子：近代研究表明，許多動(dòng)物及人類腫瘤的發(fā)生與原癌基因序列的過(guò)度表達(dá)、突變或缺失有關(guān)。

2. 電離輻射：目前已查明，頭頸部的外放射是甲狀腺的重要致癌因素。

3. 遺傳因素：部分甲狀腺髓樣癌是常染色體顯性遺傳病;在一些甲狀腺癌患者中常可詢及家族史。

4. 缺碘：早在20 世紀(jì)初，即已有人提出有關(guān)缺碘可導(dǎo)致甲狀腺腫瘤的觀點(diǎn)。

5. 雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影響甲狀腺的生長(zhǎng)主要是通過(guò)促使垂體釋放TSH 而作用于甲狀腺，因?yàn)楫?dāng)血漿中雌激素水平升高時(shí)，TSH 水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲狀腺，尚不明確。

在惡性腫瘤中，甲狀腺癌的預(yù)后總的來(lái)說(shuō)是好的。涉及預(yù)后的因素很多，諸如年齡、性別、病理類型、病變的范圍、轉(zhuǎn)移情況和手術(shù)方式等，其中以病理類型最重要。分化良好的甲狀腺癌患者，95%可以較長(zhǎng)時(shí)間存活，特別是乳頭狀癌的生物學(xué)特性傾向良好，預(yù)后最好，隱性乳頭狀癌預(yù)后更好，但是少數(shù)也可間變?yōu)閻盒猿潭葮O高的未分化癌;未分化癌的預(yù)后最差。腫瘤體積越大，浸潤(rùn)的機(jī)會(huì)越多，其預(yù)后也越差。

(備注：好醫(yī)友遠(yuǎn)程視頻會(huì)診案例的相關(guān)治療建議，均為個(gè)案?jìng)€(gè)例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)