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病史簡述

2016年7月，S先生因“長期胸悶、心悸”前往當?shù)蒯t(yī)院就診，動態(tài)心電圖檢查提示：竇性心律、房性早搏、房性心動過速、室性早搏、非持續(xù)性多形性室性心動過速;而進一步冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：LAD(左前降支)中段存在70-80%狹窄!S先生隨即接受了PCI術(shù)(經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)), 并于術(shù)后行冠心病二級預防治療(阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛爾)，而后好轉(zhuǎn)出院。

但術(shù)后至今僅半年時間，S先生便因病情復發(fā)再次入院，動態(tài)心電圖檢查提示：竇性心律、短陣房速、頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動過速、心室晚電位陽性。醫(yī)生隨即給予抗心律失常藥物治療，并于一周后給予射頻消融治療及電生理檢查，但病情并未得到完全控制。于是，為明確下一步治療方案和預后情況，在與院內(nèi)醫(yī)生商量后，S先生及其家屬通過院內(nèi)好醫(yī)友衛(wèi)星診所視頻連線了美國心血管?？漆t(yī)生，尋求權(quán)威第二診療意見。

中美聯(lián)合門診——提供權(quán)威“第二診療意見”

出席本次視頻門診的醫(yī)生是美國心血管專科醫(yī)生Dr. Brett M. Wertman (布雷特.沃特曼博士)，他擁有美國內(nèi)科醫(yī)學委員會認證的內(nèi)科、心血管內(nèi)科、介入性心臟病專科三重?？漆t(yī)師資格，并獲評“Castle Connolly頂級醫(yī)生”，同時也是“最富同情心醫(yī)生獎”“病人最佳選擇獎”獲得者，始終致力于為患者提供最佳的個性化治療。

而在本次會診過程中，Dr. Wertman首先通過S先生提供的病例資料以及與其院內(nèi)醫(yī)生的溝通交流，了解了S先生的病情現(xiàn)狀，并就其下一步的治療方案進行了討論，提出了極具參考價值的建議和意見，摘要如下：

1、存在間斷早搏現(xiàn)象，呈多形性及多源性，是否存在猝死風險?

Dr. Wertman表示，S先生的電生理檢查未發(fā)現(xiàn)誘導性室性心動過速，射血分數(shù)也正常，偶發(fā)的早搏只是產(chǎn)生癥狀，可通過藥物得到有效控制，不會增加猝死風險。最大的危險因素是心臟血管被阻塞，而S先生嚴重狹窄的左前降支已經(jīng)通過經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)實現(xiàn)開放，因此已大大降低了心源性猝死的風險。

2、存在基礎(chǔ)心率快、房早、室早現(xiàn)象，后期藥物治療如何選擇?

Dr. Wertman首先推薦β受體阻滯劑，他建議S先生增加美托洛爾劑量至25mg bid，甚至必要時，可增加至最大劑量100mg bid，從而有效控制心率，減少早搏發(fā)作次數(shù)。而其他強效抗心律失常藥可作為備選方案，但副作用較多、毒性較大，需要密切監(jiān)測，

3、飯前飯后早搏發(fā)作較為頻繁是什么原因?夜間血壓升高、心率加快怎么處理?

Dr. Wertman表示他的病人中也有出現(xiàn)飯前飯后早搏頻發(fā)的情況，這主要是因為人體的迷走神經(jīng)同時支配著胃和心臟，當人體吃飯或活動時，會促發(fā)神經(jīng)電生理活動，導致早搏增加。

而夜間血壓升高、心率加快的問題主要與人體自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮的晝夜節(jié)律有關(guān)，Dr. Wertman建議S先生晚上睡前服用50mg美托洛爾，白天服用25mg，這樣可以有效控制住心率和血壓。

4、隨訪建議：

Dr. Wertman建議S先生應定期進行動態(tài)心電圖監(jiān)測，以評估β受體阻滯劑是否改善心室早期的收縮負荷。

(備注：好醫(yī)友遠程視頻會診案例的相關(guān)治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務必遵循醫(yī)師指導。)