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病史簡述

H先生40年前就被診斷出患有風濕性心臟病，藥物對癥治療后，于1994年接受了“主動脈瓣、二尖瓣換瓣術”(機械瓣膜)，術后10個月復查，被確診為“房顫、心臟衰竭”。幾十年來，H先生間斷入院接受治療，尤其近兩年來，數(shù)次因陣發(fā)性呼吸困難，伴腹脹、雙下肢浮腫入院，接受利尿、擴冠、改善心功能、抗凝、抗心律失常等治療。2016年9月，H先生因陣發(fā)性呼吸困難明顯加重，伴腹脹及雙下肢浮腫，再次入院，查體：口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，頸靜脈回流征陽性，心界大，心律不齊，腹部移動性濁音陽性。心電圖提示房顫、頻發(fā)室早，ST改變。在接受了一系列對癥治療后，病情依然嚴峻，尤其腹水、胸水、雙下肢浮腫嚴重，為此H先生家屬與主診醫(yī)生商定后，決定通過院內(nèi)好醫(yī)友中美遠程會診中心，征詢美國心臟專家的第二診療意見。

中美聯(lián)合會診——提供 “第二診療意見”

H先生家屬、主診醫(yī)生與Dr. Schwarz遠程視頻交流

出席本次“專科視頻會診”服務的是美國心臟病權威專家Dr.Ernst.Schwarz.M.D.，他不僅是洛杉磯西達賽奈醫(yī)療中心(Cedars Sinai Medical Center)的主任醫(yī)師和臨床教授，同時也擔任加州大學洛杉磯分校的臨床醫(yī)學教授。Schwarz博士擁有三十余年豐富的心臟?？圃\療經(jīng)驗，臨床專注于終末期心力衰竭、心臟移植、介入性心臟病學、性功能與心臟疾病的診療。

視頻過程中Dr. Schwarz向主診醫(yī)生進一步詢問了H先生的相關指標以及相關治療細節(jié)，綜合評估了患者病情。Dr. Schwarz表示當前H先生出現(xiàn)四個心腔全部擴大、肝臟充血、胸腔積液、腹水等癥狀和體征，提示他體液過多，已處于嚴重容量超負荷狀態(tài)。對于下一步如何管理和控制病情，Dr. Schwarz提出了重要的指導意見(摘要如下)：

建議經(jīng)導管測量肺動脈楔壓，了解整個血流動力學情況。

由于肝臟充血，會丟失蛋白，進而導致體液增加，因此建議每天使用長效利尿劑，不斷排除體液，可選用呋塞米，每天 40mg 以上，結合補鉀。在呋塞米反復使用效果減弱的情況下，也可按需使用Metolazone(美托拉宗)。

限制每天液體攝入量，控制在2L 以內(nèi)(包括水、湯和各類食物所含的水分)。

考慮使用低劑量地高辛，每天125mg，定期隨訪，靜脈注射治療可增強心肌收縮力，幫助體液排泄。

如果有肝硬化表現(xiàn)，不建議補充白蛋白，因為肝臟嚴重充血情況下，完全代謝不了白蛋白，如果補充白蛋白反而增加體液量。

6.如果射血分數(shù)在35%左右，心電圖QRS增寬，可考慮 ICD 埋植術(ICD是集起搏和電復律兩項功能為一體的植入式心律失常治療裝置)，該療法可提升約5%射血分數(shù)。

在美國最后的治療選擇是采用干細胞療法，而 Schwarz本身就是心臟干細胞技術領域的開創(chuàng)者。