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病史簡述：

2016年6月，B女士因“活動(dòng)后氣喘5年余，加劇1周”入院檢查和治療，24h動(dòng)態(tài)心電圖提示：房早、室早、短陣室速;部分早搏伴室房逆?zhèn)?電軸右偏;V1-V3R段遞減、ST-T改變?？紤]冠狀動(dòng)脈病變，隨即接受對癥治療，后病情好轉(zhuǎn)出院。然而，半年后，B女士病情復(fù)發(fā)，伴氣喘癥狀加劇、食欲下降，再度入院完善相關(guān)檢查，最終診斷為急性失代償性充血性心力衰竭，繼發(fā)于二尖瓣重度關(guān)閉不全并心肌病，伴左心室收縮功能下降(EF32%),心功能Ⅳ級。醫(yī)生隨即予抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、升壓、補(bǔ)鉀、改善循環(huán)、強(qiáng)心等處理，取得一定療效。當(dāng)前B女士的心衰癥狀需要行強(qiáng)心利尿治療，但其血壓持續(xù)偏低，與利尿劑使用相矛盾。究竟該如何合理使用利尿劑，以及接下來是否有更好的治療及用藥建議等，主治醫(yī)生和B女士的家人選擇通過院內(nèi)“好醫(yī)友美國衛(wèi)星診所”咨詢美國專科醫(yī)生的第二診療意見。

中美聯(lián)合會(huì)診——提供權(quán)威“第二診療意見”

為B女士提供專科視頻會(huì)診服務(wù)的醫(yī)生是美國心血管?？漆t(yī)生Dr. Brett M. Wertman M.D.，他擁有美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(huì)認(rèn)證的內(nèi)科、心血管內(nèi)科、介入性心臟病專科三重?？漆t(yī)師資格，不僅在臨床上擅長使用尖端醫(yī)學(xué)技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行心臟瓣膜病的經(jīng)皮治療，以及其他心臟疾病的介入治療;而且在學(xué)術(shù)科研領(lǐng)域造詣?lì)H高，他所撰寫的關(guān)于介入性心血管疾病治療的原創(chuàng)學(xué)術(shù)研究報(bào)告被許多同行審閱期刊雜志所收錄，并曾多次參與冠狀動(dòng)脈疾病和心臟瓣膜病的現(xiàn)場會(huì)診，受邀赴全美各地乃至全球許多國家參加大型醫(yī)療論壇和會(huì)議。

在本次視頻會(huì)診中，Dr. Wertman不僅全程專業(yè)細(xì)致地解答了B女士主治醫(yī)生提出的所有相關(guān)問題，而且視頻結(jié)束后還為其出具了更為具體的“第二診療意見”書面報(bào)告，極具參考價(jià)值，摘要如下：

首先，Dr. Wertman贊同給予B女士靜滴利尿劑的同時(shí)使用多巴胺維持血壓，同時(shí)他也提出可以考慮在多巴胺治療的基礎(chǔ)上輸注白蛋白，提高膠體滲透壓，達(dá)到最佳利尿效果。不過，若B女士呈持續(xù)較低血壓，但血容量正常，則可考慮更換多巴胺為口服米多君片(一種用于治療體位性低血壓的藥，僅用于在臨床護(hù)理后其生活仍受到嚴(yán)重干擾者，包括非藥物治療(如醫(yī)用輔助襪)、擴(kuò)容和改變生活方式等)。

其次，針對B女士主治醫(yī)生所詢問的改善食欲的問題，Dr. Wertman表示，若其持續(xù)納差、惡病質(zhì)，可考慮使用美可治(Megesterol，一種高效黃體激素)，能夠有效控制其厭食及惡液質(zhì)，從而提高食欲、增加體重、改善生活質(zhì)量!不過，由于B女士患有慢性乙肝，考慮到該藥經(jīng)肝臟代謝，因此使用前需咨詢藥劑師謹(jǐn)慎用藥。另外，Dr. Wertman也提到，B女士目前正在使用的地高辛雖然能有效加強(qiáng)心肌收縮力，但需注意用藥時(shí)密切監(jiān)測血藥濃度及生命體征，避免毒副作用。

最后，關(guān)于后續(xù)隨訪方面的建議，Dr. Wertman表示，在征求B女士同意的情況下，可考慮冠狀動(dòng)脈造影，這是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可清楚地將整個(gè)左、右冠狀動(dòng)脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，可以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等作出準(zhǔn)確判斷，評估潛在阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，從而進(jìn)行更有針對性的治療。