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2014年初，F(xiàn)老太太因心梗前往當地醫(yī)院行介入手術，之后又擇期接受了冠狀動脈造影及支架植入手術(PCI)，在LCX(左回旋支)放置了一個支架。而今年初,老太太舊疾復發(fā)且病情加劇再次入院，行床旁心臟超聲檢查提示主動脈瓣狹窄(重度);二尖瓣血流頻譜變窄，考慮為限制型充盈異常!于是又一次接受了冠狀動脈造影及支架植入手術(PCI)，并于LAD(左前降支)近中段置入了兩個支架。

然而，即使接受了多次治療，老太太的病情還是沒能得到有效控制!今年7月，老太太因近一個月持續(xù)出現(xiàn)胸悶、憋氣，雙下肢及顏面部輕度水腫等癥狀，不得不三度入院。住院期間醫(yī)生給予其磷酸肌酸營養(yǎng)心肌，并使用蘇麥卡、澤通、速尿、新活素等藥物進行聯(lián)合治療，同時間斷補充白蛋白、血漿，以及應用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。但老太太胸悶、喘憋(尤其夜間更為明顯)、雙下肢凹陷性水腫等癥狀還是沒有獲得有效緩解!而針對這些癥狀該如何調整治療方案;目前是否必須做主動脈瓣膜置換術;有無必要應用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣;有無行連續(xù)腎替代療法(CRRT)的指征等等疑惑，便成為了老太太及其國內主治醫(yī)生亟待解決的主要問題，而這也是他們最終選擇通過“好醫(yī)友美國衛(wèi)星診所”尋求美國醫(yī)生“第二診療意見”的主要目的。

中美聯(lián)合門診——提供權威“第二診療意見”

很幸運，為F老太太提供“?？埔曨l會診”服務的醫(yī)生是美國心臟病權威專家Dr.Ernst Ruediger v. Schwarz MD!他是一名享譽國際的心臟病臨床專家和科學家，擅長各類心臟疾病治療，而且曾為國際武打巨星史泰龍?zhí)峁┬呐K保健服務，擁有三十余年豐富臨床經驗。在本次遠程視頻會診過程中，Dr. Schwarz 也針對老太太的病情現(xiàn)狀和主要訴求，提出了如下建議(摘要)：

F老太太國內主治醫(yī)生等人與Dr. Schwarz進行遠程視頻交流

老太太目前下肢水腫，雙側胸腔積液，夜間陣發(fā)性呼吸困難，如何調整治療方案?

Dr. Schwarz 認為F老太太基礎疾病較多，但目前治療重點應放在主動脈瓣狹窄和冠心病問題上!他建議首要解決老太太主動脈狹窄的問題，而且根據老太太目前病情，他表示藥物治療效果不佳，建議待條件允許盡快行TAVR治療。針對冠心病治療，鑒于老太太之前已經接受過冠狀動脈支架植入術(PCI)，Dr. Schwarz進一步提出了其他治療方案：

建議加強利尿：可使用藥物如美托拉宗和布美他尼，采取持續(xù)靜脈滴注。

可靜脈滴注硝普鈉以降低BNP(心衰定量標志物)，或考慮聯(lián)合奈西立肽(Nesiritide)進行治療。

建議暫時停用老太太目前正在使用的依姆多、科素亞、蘇麥卡、氫氯噻嗪以及螺內酯這幾種藥物。

如果經過以上治療，老太太肺動脈高壓還是降不下來， Schwarz還建議可加用甲氰吡酮(Milrinone，米力農)，起到擴張血管的作用。

另外，針對老太太因下肢浮腫，長期臥床可能引起的問題，Dr. Schwarz也提出可通過加用肝素皮下注射的方法，來起到抗凝血作用!同時進行液體控制，每天至少保持1L的液體負平衡。

根據目前的情況是否一定要做主動脈瓣膜置換術?

Dr. Schwarz認為，在考慮為老太太行主動脈瓣膜置換術(TAVR)之前，可預先采取上述治療方案，并放置肺動脈導管PAC隨時監(jiān)控老太太的心肺壓力，根據肺壓控制情況調整藥物的使用和劑量，等壓力降到合適范圍，各項指征趨于平穩(wěn)后，方考慮主動脈瓣膜置換的問題。

目前是否必要應用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣?

根據老太條目前整體狀況，Dr. Schwarz建議使用一氧化氮(Nitric Oxide)供氣系統(tǒng)替代無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。

4、根據目前的情況有無行連續(xù)腎替代療法(CRRT)的指征，何時是必須的?

針對這一問題，Dr. Schwarz建議先用藥物聯(lián)合治療一段時間，再根據療效評估決定是否行CRRT(連續(xù)性腎臟替代治療)。

整個視頻會診持續(xù)了將近一個小時，Dr. Schwarz不僅全程耐心細致地回答了國內醫(yī)生提出的所有相關問題，而且也給出了自己的專業(yè)建議;同時還在視頻結束后出具了權威“第二診療意見”書面報告，針對視頻中討論的相關問題進行了更詳盡的解答，為老太太后續(xù)治療提供了極具參考價值的建議和意見!而其卓越的職業(yè)素養(yǎng)和精湛的診療技術也獲得了國內醫(yī)生的一致認可和衷心感謝。