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病史簡述：

J先生平素體健，偶爾因情緒激動會出現(xiàn)眩暈。2018年2月起他開始感覺胸口疼痛，一般持續(xù)半小時后自行緩解，有時候還伴有后背、上肢痛。他到醫(yī)院檢查，心肌酶、心電圖正常;心臟超聲提示輕度肺動脈高壓;上消化道造影提示胃炎;頸動脈超聲提示雙側(cè)頸動脈粥樣硬化;頭顱MR提示多發(fā)缺血梗死灶和輕度腦動脈硬化;甘油三酯和膽固醇指標(biāo)顯著升高。醫(yī)生建議進一步做心臟造影，但因各種考量暫時擱置。J先生決定先通過院內(nèi)“好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診平臺”咨詢美國心血管科專家的第二診療意見。

中美聯(lián)合會診--提供第二診療意見

出席本次視頻會診的是美國心血管內(nèi)科專家Brett M. Wertman M.D.(布雷特.沃特曼博士)，他擁有美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會認(rèn)證的內(nèi)科、心血管內(nèi)科、介入性心臟病?？迫貙？漆t(yī)師資格，曾多次入選Castle Connolly“頂級醫(yī)生(Top Doctors)”，獲得“病人最佳選擇獎”(Patients' Choice Award)“最富同情心醫(yī)生獎”(Compassionate Doctor Recognition )等榮譽。會診過程中，沃特曼博士細(xì)致解答了J的疑惑，并就下一步檢查和治療提出重要建議。(摘要如下)

檢查建議

沃特曼博士指出，根據(jù)當(dāng)前病歷資料和檢查報告，暫時還難以明確J先生的胸痛是否與心臟或胃腸相關(guān)。他建議進行心臟負(fù)荷測試(如運動平板試驗或藥物負(fù)荷試驗)或冠狀動脈CT造影，來排除潛在冠狀動脈供血不足。如果檢查結(jié)果提示異常，再考慮行侵入性冠狀動脈血管造影。若結(jié)果均為陰性，那么胸痛有很大可能與胃腸疾病相關(guān)。考慮到J先生的胸痛癥狀與油膩飲食相關(guān)，沃特曼博士建議排查膽結(jié)石可能;同時由于近期檢查結(jié)果提示甘油三酯升高，建議排查胰腺炎可能。

而針對腦MRI提示腦梗塞的情況，他建議做進一步檢查評估，包括：a.進行21天遠(yuǎn)程心電監(jiān)測，評估是否有房顫。若出現(xiàn)房顫，需使用華法林或新型口服抗凝藥。b.進行經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)或經(jīng)胸壁超聲心動圖(TTE)發(fā)泡試驗，評估心內(nèi)是否存在右向左分流導(dǎo)致心內(nèi)栓子形成。C.進行凝血檢查，評估是否存在高凝狀態(tài)。

用藥建議

由于腦MRA和頸動脈超聲檢查提示動脈粥樣硬化，沃特曼博士建議每天服用低劑量阿司匹林，并使用瑞舒伐他汀，來使低密度脂蛋白(LDL)達(dá)到<1.8mmol/L的目標(biāo)水平。瑞舒伐他汀是一種選擇性HMG-CoA還原酶抑制劑，可與運動、飲食控制和減肥聯(lián)合來治療高膽固醇血癥和其他相關(guān)癥狀，也可用來預(yù)防心血管疾病。

但是，長期使用他汀類藥物可能會導(dǎo)致肝毒性，因此沃特曼博士建議所有使用他汀類藥物的患者需要接受每年1次或每年2次的肝功能檢查。若結(jié)果處于正常范圍，繼續(xù)使用他汀類藥物是安全的。此外使用他汀類藥物還可能出現(xiàn)肌痛和肌炎，需要定期監(jiān)測。

針對顯著升高的甘油三酯水平，沃特曼博士建議要密切監(jiān)測，若改變飲食無法控制，可使用高劑量ω-3脂肪酸或非諾貝特降脂。

獲益分析

該案例是一名中老年男性，平素體健，因胸痛及時就診，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化、腦梗塞、甘油三酯偏高、胃炎、輕度肺動脈高壓等多種情況。通過本次會診，美國醫(yī)生制定了適合患者的具體檢查計劃：暫不需進行昂貴且具有侵入性的造影檢查;進一步明確胸痛與心臟和胃腸道的關(guān)系;評估是否存在心內(nèi)栓子和血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致多發(fā)腦梗塞灶;以便于進一步采取干預(yù)措施。同時，針對當(dāng)前明確存在的高血脂、動脈粥樣硬化等問題，提出運動飲食管理、對癥用藥方案，進行管控，防止病情進一步加重。

(備注：好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診案例的相關(guān)治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)