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談起免疫治療，很多腫瘤患者其實(shí)都還存在一些誤區(qū)，有的人認(rèn)為這是對(duì)患者的福音，是一種“神藥”，用了之后就可以藥到病除;還有的人認(rèn)為免疫治療只不過是一場(chǎng)騙局，對(duì)腫瘤治療毫無(wú)益處。

針對(duì)胃癌，到底哪些人適合免疫治療?胃癌的免疫治療效果如何?我們今天就來(lái)一探究竟。

好醫(yī)友線上咨詢時(shí)常常遇到的患者提問：什么是免疫治療?

談起免疫治療，就不能不提起大名鼎鼎的PD-1和PD-L1。PD-1的英文全稱為programmed death 1(程序性死亡受體1)，于1992年由日本京都大學(xué)的本庶佑教授所發(fā)現(xiàn)。在健康人體中，PD-1/PD-L1作為人體免疫系統(tǒng)的一部分，參與調(diào)控復(fù)雜而精細(xì)的免疫系統(tǒng)，維持著免疫狀態(tài)的相對(duì)平衡。

但是腫瘤細(xì)胞的出現(xiàn)打破了這一平衡：腫瘤細(xì)胞在人體中好比是“小偷”，免疫細(xì)胞好比是“警察”，當(dāng)出現(xiàn)小偷時(shí)警察理應(yīng)將其抓捕，但是腫瘤細(xì)胞這一“小偷”十分的狡猾，它通過上調(diào)表達(dá)細(xì)胞表面的PD-L1進(jìn)行“偽裝”，不僅逃避了免疫細(xì)胞的“抓捕”，甚至還搖身一變，把自己偽裝成了“督察”，抑制了免疫細(xì)胞的活性，大大降低了免疫細(xì)胞的“抓捕能力”。

另外，在T細(xì)胞表面還存在一種免疫因子，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4，即CTLA-4，與PD-1類似，它也起到抑制免疫細(xì)胞活性的作用，由美國(guó)德克薩斯大學(xué)的詹姆斯·艾利森發(fā)現(xiàn)。

正是因?yàn)樵诿庖咧委熝芯可系慕艹鲐暙I(xiàn)，美國(guó)科學(xué)家詹姆斯·艾利森和日本科學(xué)家本庶佑獲得了2018年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1與免疫細(xì)胞PD-1結(jié)合，抑制了免疫細(xì)胞活性;而抗體可與PD-1/PD-L1結(jié)合恢復(fù)免疫細(xì)胞活性 圖片來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)

腫瘤免疫治療又是什么原理呢?

免疫治療本質(zhì)上是通過藥物來(lái)調(diào)節(jié)人體自身的免疫系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)治療腫瘤的目的。醫(yī)學(xué)科學(xué)家們?cè)O(shè)計(jì)了一批抗體藥物，特異性的與PD-1或者PD-L1相結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)了信號(hào)的阻斷，恢復(fù)免疫細(xì)胞的功能。

目前常見的針對(duì)PD-1的單抗藥物包括Nivolumab(納武利尤單抗)，俗稱O藥，還有Pembrolizumab(派姆單抗或帕博利珠單抗)俗稱K藥，以及針對(duì)PD-L1的抗體Avelumab(阿維魯單抗)。而針對(duì)CTLA-4，目前常見的抑制劑為Ipilimumab(伊匹單抗)。

哪些人適合免疫治療?

免疫治療作為一種新興療法，目前大多還處于藥物的II/III期臨床試驗(yàn)階段。目前中國(guó)和日本的指南中，免疫治療被用作不可切除的、晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的三線治療。而納武利尤單抗(O藥)也于今年3月被中國(guó)藥監(jiān)局批準(zhǔn)用于晚期三線或以上胃癌治療。

在最新版的美國(guó)NCCN指南中，針對(duì)晚期不可切除的胃癌患者，派姆單抗(K藥)作為被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于胃癌患者的藥物，可用作MSI-H(微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性)或dMMR(錯(cuò)配修復(fù)缺陷)胃癌的二線治療，以及PD-L1陽(yáng)性聯(lián)合分?jǐn)?shù)(CPS)≥1的胃腺癌的三線治療，目前K藥在中國(guó)已上市，但尚未批準(zhǔn)胃癌治療適應(yīng)癥。

那么，目前在國(guó)內(nèi)，到底哪些胃癌患者能用上免疫治療呢?綜合考慮國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)的藥物適應(yīng)癥、經(jīng)濟(jì)因素及療效，一般推薦在一線和二線化療失敗后的晚期不可切除的胃癌患者，如果符合下列條件之一時(shí)，可咨詢腫瘤內(nèi)科專家后考慮免疫治療：

· 經(jīng)過病理檢查及基因檢測(cè)，存在有微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型(MSI-H)或錯(cuò)配修復(fù)缺陷(dMMR)的胃癌患者;

· EB病毒陽(yáng)性的胃癌患者;

· 腫瘤組織中PD-L1表達(dá)水平高、陽(yáng)性聯(lián)合分?jǐn)?shù)(CPS)≥1的胃癌患者;

· 患者身體條件可耐受，一般狀態(tài)較好。

免疫治療效果如何?

對(duì)259例二線治療失敗的晚期胃癌患者予以K藥單藥治療的KEYNOTE-059試驗(yàn)中， 結(jié)果顯示客觀緩解率(腫瘤顯著縮小的比例)為11.6%，其中PD-L1陽(yáng)性患者與PD-L1陰性患者相比，胃癌的客觀緩解率(15.5% vs 6.4%)和中位緩解時(shí)間(16.3個(gè)月和6.9個(gè)月)都大大提升，說明K藥可以在PD-L1陽(yáng)性胃癌患者中取得更佳的治療效果，這些研究奠定了K藥三線治療的地位。

O藥在胃癌三線治療中也取得了積極效果。在全部為亞洲患者參與的III期臨床試驗(yàn)中，與安慰劑組對(duì)比，使用O藥的患者中位生存得到改善(5.3個(gè)月 vs 4.1個(gè)月)，一年總生存期也明顯增加(26.2% vs 10.9%)，并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，O藥組顯示了持續(xù)的生存優(yōu)勢(shì)。正因?yàn)槿绱耍靡栽谥袊?guó)及日本上市。

雖然在三線治療中取得了成功，但免疫藥物用于胃癌的一線治療中，目前結(jié)果卻不盡人意。K藥+化療聯(lián)合治療與單純化療組相比，無(wú)論是PD-L1高表達(dá)還是低表達(dá)組，均沒有顯著改善患者生存。這一研究顯示，在晚期胃癌的一線治療上，K藥療效還需進(jìn)一步評(píng)估。

除了PD-1類藥物，目前也有PD-L1類免疫藥物在胃癌患者中進(jìn)行臨床研究。比如正在進(jìn)行的，代號(hào)為JAVELIN Gastric 100試驗(yàn)中，比較了PD-L1抑制劑阿維魯單抗聯(lián)合治療與持續(xù)化療在胃癌一線治療中的療效，對(duì)其結(jié)果我們拭目以待。

好醫(yī)友綜上所述，晚期胃癌已經(jīng)進(jìn)入免疫治療階段，但還有很多新藥的研究正在進(jìn)行，還要等待結(jié)果。我國(guó)胃癌患者整體晚期多，早期診斷率較低，希望會(huì)有越來(lái)越多的新藥面世，造福于中國(guó)胃癌患者!