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冠心病藥物治療的目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死;延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡。規(guī)范藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發(fā)生，并改善患者的臨床癥狀。本文對(duì)冠心病的常用藥物的使用進(jìn)行了總結(jié)，包括一級(jí)預(yù)防用藥、二級(jí)預(yù)防用藥、介入圍術(shù)期抗凝及溶栓常用藥、冠心病合并其他疾病的用藥。

冠心病一級(jí)預(yù)防常用藥物

冠心病一級(jí)預(yù)防用藥主要針對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、高脂血癥及糖尿病等。

1、冠心病合并高血壓的常用藥物

包括β受體阻滯劑、CCB、ACEI/ARB及利尿劑等。

(1)β受體阻滯劑

用藥后要求靜息心率降至55～60次/分，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，可將心率降至50次/分。

β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。

如無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。目前可用于治療心絞痛的β受體阻滯劑有多種，給予足夠劑量，均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。

為減少β受體被阻滯后引發(fā)的不良反應(yīng)，目前更傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑(如美托洛爾、比索洛爾及阿替洛爾)。同時(shí)具有α受體和β受體阻滯作用的非選擇性β受體阻滯劑，在CSA的治療中也有效(如阿羅洛爾和拉貝洛爾)。

伴嚴(yán)重心動(dòng)過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘者禁用β受體阻滯劑。PAD及嚴(yán)重抑郁是使用β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可謹(jǐn)慎使用高選擇性β1受體阻滯劑。

無固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣(CAS)造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，此時(shí)CCB應(yīng)為首選藥物。

推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑，而不宜使用普萘洛爾(具有內(nèi)在擬交感活性)。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，由較小劑量開始。

(2)CCB

CCB幾乎適用于所有類型的高血壓患者。其中二氫吡啶類CCB優(yōu)先適用于容量性高血壓和合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者。

CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于生活中習(xí)慣高鹽攝入及鹽敏感性高血壓患者，而這更符合我國老年高血壓患者的病理生理特點(diǎn)。

對(duì)變異性心絞痛或以CAS為主的心絞痛，CCB是一線治療藥物。

非二氫吡啶類CCB和二氫吡啶類CCB同樣有效，但其藥理特點(diǎn)包括松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管作用，負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)，代表藥物地爾硫?和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者。這兩種藥物不宜用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。

當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長效CCB聯(lián)用較單藥更有效，兩藥聯(lián)用時(shí)，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動(dòng)過速。

非二氫吡啶類CCB地爾硫?或維拉帕米可作為對(duì)β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、心動(dòng)過緩或左心室功能不良患者應(yīng)避免兩藥聯(lián)用。

以長效二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療不良反應(yīng)小、療效好，CCB聯(lián)合RAAS抑制劑，前者直接擴(kuò)張動(dòng)脈，后者通過阻斷RAAS既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，同時(shí)CCB造成的踝部水腫可被ACEI或ARB消除。

(3)ACEI/ARB

對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危冠心病患者均應(yīng)使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。對(duì)于不能耐受ACEI的患者可改用ARB。

ACEI/ARB可引起急性腎缺血腎小球灌注壓不足而導(dǎo)致急性腎損傷，以及GFR下降，肌酐水平升高，導(dǎo)致血鉀水平升高，故雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或高鉀血癥患者禁用。

應(yīng)用ACEI治療高血壓的患者，一旦懷疑發(fā)生血管神經(jīng)性水腫，患者應(yīng)終身避免使用該藥，以免引起喉頭水腫、呼吸驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2、調(diào)脂治療的常用他汀類藥物

穩(wěn)定性冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)<1.8 mmol/L(70 mg/dl)。對(duì)于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或ACS)，治療目標(biāo)應(yīng)為LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)。如某些患者LDL-C水平能降至1.4 mmol/L(55 mg/dl)以下，則不需減少藥物劑量。

好醫(yī)友提示：為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布(Ezetimibe)10 mg/d。TG或LDL-C水平增高的高危患者可考慮聯(lián)用降低LDL-C的藥物和一種貝特類藥物或煙酸類藥物。