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多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種老年性疾病。據(jù)國外流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，MM的中位發(fā)病年齡為69歲。

中國MM患者年齡特征

中國MM患者的年齡特征數(shù)據(jù)顯示，患者的中位發(fā)病年齡為57.9歲，與國外患者的發(fā)病年齡(69歲)相比，較為年輕。對該組數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)存在兩個(gè)顯著峰值，分別為55-59歲與70-74歲，因此，可能存在一些老年患者未前來就診或者在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行了治療的情況，從而影響了該項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

此外，不同年齡段患者的表現(xiàn)也存在差異。70-79歲MM患者相比80歲以上的MM患者，其并發(fā)癥更少，身體狀態(tài)更佳，具有更高的腎功能存量與更低比例的貧血，且有更多患者接受了MM治療。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，較虛弱者的功能、機(jī)體、心理與營養(yǎng)障礙的發(fā)生率較高。再者，MM的異質(zhì)性很大，其異質(zhì)性隨年齡增長更加顯著。因此，老年MM患者的生存改善不佳，諸多因素也使得老年及虛弱狀態(tài)MM患者的治療面臨了較大挑戰(zhàn)。

老年MM患者綜合評估

需要使用新方法對老年MM患者進(jìn)行綜合評估。目前常用的評估工具主要有3種，分別是老年評分系統(tǒng)(GA)、R-MCI修訂的MM合并癥指數(shù)以及英國MM聯(lián)盟新評分MPR(UKMRA MRP)。

老年MM患者治療策略

在治療方面，老年患者常因不良事件、身體狀況等因素?zé)o法接受后續(xù)治療，尤其是虛弱人群，停藥率明顯上升。既往一項(xiàng)使用Vd、VCd、VMP方案治療152例MM患者的研究數(shù)據(jù)顯示，老年虛弱患者的停藥率與PFS/ORR數(shù)據(jù)同等重要，影響其OS。因此，對于老年MM患者，應(yīng)慎重選擇一線療法。尤其是對于老年虛弱患者，治療時(shí)需兼顧療效與可耐受的毒副作用。

老年/虛弱MM的治療目標(biāo)

老年患者治療方案的選擇需兼顧患者的健康水平、藥物/治療選擇、時(shí)間與劑量等多種因素，因此，其治療目標(biāo)是爭取用更短的誘導(dǎo)周期、更低劑量、密度更低的治療，維持較長的治療時(shí)間，以達(dá)到長期緩解。

在治療策略選擇方面，可將患者按照不同的虛弱程度劃分治療策略，對于健康、中等程度健康/虛弱患者選用不同的治療方案，具體方案如下圖所示。

患者分層治療策略：誘導(dǎo)治療

既往研究發(fā)現(xiàn)，對于老年MM患者，緩解越深，其生存獲益越大，但是約有20%的老年患者在第一年內(nèi)便面臨了治療失敗的結(jié)局。那么，對于這部分患者，最佳治療方案應(yīng)如何選擇?

VRD-lite研究使用改良的VRd方案治療不適合移植的NDMM患者，隨訪時(shí)間為61個(gè)月，研究結(jié)果顯示，其中位PFS為41.9個(gè)月，中位OS未達(dá)到，5年生存率為61.3%。安全性方面，在與治療相關(guān)(≥15%)的不良事件中，有39例患者(78%)進(jìn)行了劑量調(diào)整，其中，與硼替佐米相關(guān)者有19例，與來那度胺相關(guān)者有27例，與地塞米松相關(guān)者有32例。可見，藥物劑量對老年患者的治療影響之大。

VRD-lite研究

為尋找適合老年/虛弱患者、低毒/高安全性的方案，還陸續(xù)開展了HOVON 143研究與FiTNEss研究，目前兩項(xiàng)研究結(jié)果均尚未公布。

此外，新藥的加入，也為老年MM患者提供了更多的治療選擇，使更多的患者從中獲益。2021版NCNN指南一線治療推薦以V/R為基礎(chǔ)聯(lián)合CD38單抗進(jìn)行治療。MAIA研究/ALYCONE研究也證實(shí)，加入達(dá)雷妥尤單抗，可使患者的PFS獲益更多。而且，達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)方案的治療，可使更多患者獲得MDS陰性，生活質(zhì)量改善的時(shí)間也更長。

MAIA研究/ALYCONE研究結(jié)果：維持治療

除了誘導(dǎo)治療，維持治療也需要關(guān)注。那么，哪種維持治療方案更優(yōu)呢?

研究者對7個(gè)研究中納入的5073例患者進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示，來那度胺為基礎(chǔ)的方案顯示出最優(yōu)HR(來那度胺-強(qiáng)的松HR，0.39[95%CI: 0.28-0.53]);4個(gè)研究方案(沙利度胺-干擾素，沙利度胺-硼替佐米，硼替佐米-強(qiáng)的松，沙利度胺單藥)顯示出維持治療更優(yōu)的HR ( HR范圍0.50-0.73);僅1個(gè)維持治療方案(干擾素)并未顯示出獲益。

在OS方面，來那度胺單藥是最優(yōu)選擇，其次是沙利度胺-硼替佐米與硼替佐米-強(qiáng)的松，其他的方案未顯示出獲益。

不同方案OS對比：老年患者≠不適合移植

此外，還有一個(gè)臨床疑惑：老年患者能否從ASCT(自體干細(xì)胞移植)治療中獲益?

一項(xiàng)研究表明，老年患者進(jìn)行ASCT可顯著提高PFS。IMWG GA評分與R-MCI評分均提示，健康/中度健康患者的PFS獲益優(yōu)于虛弱患者。65-69歲年齡段的老年中度健康患者進(jìn)行ASCT，其PFS獲益顯著優(yōu)于70-75歲年齡段的老年中度健康患者。

老年患者年齡與健康程度對ASCT獲益的影響

此外，好醫(yī)友了解到，2020新版中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南中也指出，對于>65歲但全身體能狀態(tài)評分良好的患者，經(jīng)有效的誘導(dǎo)治療后應(yīng)將ASCT作為首選。