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當(dāng)評(píng)估一個(gè)無(wú)控制的嚴(yán)重哮喘患者時(shí)，有必要區(qū)分由于次優(yōu)治療而無(wú)法控制或難以控制的哮喘與真正不受控制的嚴(yán)重哮喘。前者通常是由于治療人員和患者層面的治療不足造成的。嚴(yán)重哮喘?？圃\所有助于評(píng)估和治療導(dǎo)致哮喘控制不良的可治療因素，并確定真正的嚴(yán)重哮喘。加強(qiáng)對(duì)哮喘患者的多學(xué)科治療，并對(duì)其進(jìn)行后續(xù)的多學(xué)科治療。然而，在評(píng)估和糾正哮喘控制不良的常見(jiàn)原因之前，必須通過(guò)客觀的措施(歷史或重新檢測(cè)未確定病例)充分確定哮喘診斷。

對(duì)嚴(yán)重哮喘患者的依從性進(jìn)行首次評(píng)估。超過(guò)50%的哮喘患者對(duì)治療的依從性不理想，強(qiáng)調(diào)了這第一步的重要性。其他導(dǎo)致哮喘控制不良的常見(jiàn)因素包括環(huán)境和職業(yè)暴露、吸煙和藥物(如?受體阻滯劑和非甾體抗炎藥(NSAIDs))等，這些因素應(yīng)在確定不受控制的嚴(yán)重哮喘診斷之前進(jìn)行評(píng)估和糾正。相關(guān)的合并癥也應(yīng)得到適當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)和處理(見(jiàn)下一節(jié))。最后，應(yīng)考慮并排除合并或類(lèi)似哮喘的疾病，如嗜酸性肉芽腫伴多發(fā)性肺病(EGPA)、支氣管肺曲菌病、支氣管擴(kuò)張癥或慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

嚴(yán)重哮喘的合并癥

嚴(yán)重哮喘與疾病有關(guān)，這些疾病要么直接影響哮喘的控制，要么模仿哮喘的表現(xiàn)。正確的評(píng)估和處理這些情況對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要，并且應(yīng)該在嚴(yán)重哮喘結(jié)束前進(jìn)行。

鼻竇炎伴或不伴鼻息肉是與嚴(yán)重哮喘相關(guān)的最常見(jiàn)的共病，并具有頻繁惡化的風(fēng)險(xiǎn)。其他相關(guān)的并存疾病包括胃食管反流病(GERD)、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)、肥胖、焦慮/抑郁等精神病理學(xué)、呼吸功能障礙和通常不被識(shí)別的可誘導(dǎo)性喉梗阻(ILO，以前稱為聲帶功能障礙)。對(duì)于大多數(shù)合并癥，一項(xiàng)薈萃分析顯示，系統(tǒng)地解決共病可以改善哮喘控制、生活質(zhì)量和惡化率。

人們?cè)絹?lái)越感興趣的病人同時(shí)表現(xiàn)出哮喘和COPD的特征，一個(gè)被設(shè)計(jì)為哮喘COPD重疊(ACO)的實(shí)體。這種疾病需要特別關(guān)注，因?yàn)榛加蠥CO的患者發(fā)病率更高，預(yù)后較差，癥狀負(fù)擔(dān)加重，生活質(zhì)量下降，病情加重和住院率更高，死亡率更高。然而，呼吸學(xué)會(huì)制定的各種定義和專家的共識(shí)仍然沒(méi)有明確定義。ACO的治療目標(biāo)和最佳治療可能與單獨(dú)的兩種情況不同，但只有很少的數(shù)據(jù)可用。ACO已被系統(tǒng)地排除在大型哮喘和COPD臨床試驗(yàn)之外，目前還沒(méi)有專門(mén)研究ACO的治療方法。

重癥哮喘的表型和內(nèi)型：治療的靶點(diǎn)

哮喘是一種綜合征性疾病，定義是異質(zhì)性的。哮喘患者的臨床表現(xiàn)、生理指標(biāo)和治療反應(yīng)各不相同。為了將哮喘分為更同質(zhì)的組，并根據(jù)個(gè)人需要量身定做治療，通過(guò)表型鑒定疾病是必不可少的。對(duì)于嚴(yán)重的哮喘尤其如此，許多可用的治療方法只對(duì)特定的亞群患者有益。

一個(gè)可觀察的群體或個(gè)體的相互作用是由其個(gè)體或群體的共同特征所引起的。通過(guò)聚類(lèi)分析在哮喘中發(fā)現(xiàn)了一些表型，這些表型最近與特定的分子途徑有關(guān)。早發(fā)性過(guò)敏性哮喘、遲發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、肥胖相關(guān)性哮喘和中性粒細(xì)胞性哮喘是最常報(bào)告的表型。內(nèi)型是指由不同的病理生理機(jī)制定義的表型內(nèi)的亞型。它們涉及疾病的病因和病理生理學(xué)，是治療的真正目標(biāo)。我們對(duì)哮喘內(nèi)因型的認(rèn)識(shí)正在提高，但仍處于初級(jí)階段。

隨著用于治療嚴(yán)重哮喘的新型生物制劑的開(kāi)發(fā)，表型和內(nèi)型分析已成為必需，因?yàn)樗鼈冡槍?duì)特定的機(jī)制。為了幫助實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，生物標(biāo)志物已經(jīng)被提出，盡管在這一研究領(lǐng)域還有很多工作要做?，F(xiàn)在人們普遍認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重哮喘，有兩種主要的氣道炎癥途徑，即2型(T2)高和T2低。T2高信號(hào)通路導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞活化為輔助性T細(xì)胞2，從而導(dǎo)致嗜酸性炎癥。T2低炎癥途徑尚未明確定義，但中性粒細(xì)胞已受到牽連。在T2重度哮喘中，過(guò)敏性IgE相關(guān)的重度哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘是兩個(gè)主要的實(shí)體，可分別采用抗IgE和抗IL5細(xì)胞因子進(jìn)行特異性治療。遺憾的是，對(duì)于如何治療非T2型嚴(yán)重哮喘，仍有許多問(wèn)題有待了解。

不過(guò)，好醫(yī)友表示：隨著哮喘知識(shí)和治療的最新發(fā)展，在治療哮喘患者時(shí)，預(yù)防和優(yōu)化治療應(yīng)成為目標(biāo)。目前正在對(duì)一種疾病作出反應(yīng)，雖然很?chē)?yán)重，但往往需要數(shù)年才能完全表達(dá)出來(lái)。及早采取行動(dòng)避免重大臨床疾病的發(fā)展可以防止相當(dāng)大的發(fā)病率和成本。