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病史簡述

2015年初，H女士因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴氣促、發(fā)熱等癥狀，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)止咳化痰平喘治療后好轉(zhuǎn)出院。隨后1年多 H女士反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰(呈白色粘痰或黃色粘痰)，且常伴氣促，講話或活動后癥狀加劇，休息后不能完全緩解。

為使病情得到進(jìn)一步確診和治療，H女士曾多次行胸片及胸部CT、MRI、超聲等檢查，多提示：兩肺多發(fā)炎癥伴左肺下葉阻塞性肺炎;主動脈鈣化等。心臟超聲提示：左室舒張功能減低，主動脈瓣退行性改變伴輕度反流。一個(gè)月前，H女士因咳痰喘加重伴發(fā)熱，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療，病情穩(wěn)定后出院。近日H女士因再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱癥狀入院。

病情反反復(fù)復(fù)令H女士及其家人備受煎熬，最終在與主診醫(yī)生討論后，他們決定通過“好醫(yī)友美國衛(wèi)星診所”尋求美國醫(yī)生的第二診療意見。

中美聯(lián)合會診，提供權(quán)威第二診療意見

本次遠(yuǎn)程會診過程中，為H女士提供視頻咨詢服務(wù)的醫(yī)生是美國肺部專科權(quán)威專家Dr.Rahul Kale MD.FCCP(拉胡爾M.科勒博士)，他擁有美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會認(rèn)證的內(nèi)科、肺科以及重癥監(jiān)護(hù)科三重?？漆t(yī)師資格，在肺部呼吸道疾病及重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域內(nèi)具備豐富的科研、教學(xué)以及?？婆R床經(jīng)驗(yàn)，特別是在阻塞性睡眠呼吸暫停、失眠、睡眠障礙、哮喘、慢性阻塞性肺病、肺氣腫等診療領(lǐng)域具有很深厚的造詣。

通過對H女士提供的完整病歷資料的審閱和分析，Dr. Kale不僅在視頻過程中詳盡地回答了其提出的所有問題，并提供了專業(yè)診療建議;而且視頻結(jié)束后，還為其出具了權(quán)威“第二診療意見”書面報(bào)告，極具參考價(jià)值(摘要如下)：

H女士主診醫(yī)生們與Dr. Kale進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻交流

1、目前診斷是否準(zhǔn)確?

Dr. Kale根據(jù)H女士所提供的胸部CT發(fā)現(xiàn)其雙肺炎癥浸潤，左下肺顯著，同時(shí)結(jié)合其腦梗、癡呆病史，首先考慮為沉默性誤吸綜合征(silent aspiration syndrome)。但尚不能排除其他可能，如非典型性感染、惡性腫瘤、血管炎、肉狀瘤病等，因此肺部診斷目前暫不能明確，有待進(jìn)一步排查。不過由于H女士拒絕行支氣管鏡檢查，因此可供選擇的診斷方法較為有限。

2、為什么在清醒時(shí)低氧血癥持續(xù)存在，甚至加重，而睡眠狀態(tài)下血氧多在正常范圍?

Dr. Kale表示通氣與血流灌注比值(V/Q)異?；驓怏w分流異常均可導(dǎo)致血氧偏低。如，臥位時(shí)的選擇性灌注，肺部通氣效果更佳，血氧含量較高;但坐立時(shí)，體位下沉，灌注大部分集中于雙肺基地段，血氧值偏低。另外，還有一種可能性是考慮為罕見的斜臥位-直立性低血氧癥，可發(fā)生于患有心內(nèi)分流的患者，如房間隔缺損或室間隔缺損等。

3、是否有更好的診療方案?

支氣管鏡檢查是最佳可選方案，但是H女士及其家人都拒絕該檢查，建議考慮行連續(xù)性痰拭紙培養(yǎng)，以提高診斷率。

推薦吞咽試驗(yàn)聯(lián)合鋇餐透視檢查(X線吞咽錄像造影)。若結(jié)果陽性，H女士則可嘗試言語療法，包括電刺激聲帶。

血清學(xué)檢查血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)活性水平以排除非典型性肺炎、血管炎、肉狀瘤病，查明致病菌，如支原體、衣原體、球孢子菌等。

推薦氣泡造影超聲心動圖檢查。