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病史簡述

2016年，W先生因足部關節(jié)腫痛到醫(yī)院檢查被診斷為痛風。此后幾乎每隔半年，他痛風便發(fā)作一次，持續(xù)2-3天，經(jīng)碳酸氫鈉、痛風定、雙氯芬酸鈉治療后癥狀減輕。2018年6月，世界杯期間，W先生曾與好友相約，喝啤酒、吃海鮮，看球賽，次日痛風立馬發(fā)作，經(jīng)藥物控制得以緩解。7月初，W先生到醫(yī)院進行體檢，血尿酸指標顯著升高增高，達590 umol/L，同時還伴有中度脂肪肝、超重等問題。為了防止痛風進一步加重，做好健康管控，W先生通過“好醫(yī)友中美遠程會診平臺”咨詢了美國風濕免疫科專家的第二醫(yī)療意見。

中美聯(lián)合會診--提供“第二診療意見”

出席本次視頻會診的是美國風濕免疫科專家Christine.Park M.D(克里斯汀.派克醫(yī)學博士)。她擁有美國內(nèi)科醫(yī)學委員會認證的內(nèi)科以及風濕病?？漆t(yī)師資格，曾以卓越的臨床表現(xiàn)獲得了頗負盛名的克那里城“頂級醫(yī)師獎”。會診中，派克博士結合W先生的病歷資料和體檢報告，對其后續(xù)飲食調(diào)控、用藥選擇做出了重要指導。(摘要如下)

飲食調(diào)控

派克博士指出動物內(nèi)臟和海鮮類食物，以及啤酒會造成人體血清尿酸升高。因為這些食物中含有較高的嘌呤，而嘌呤的代謝物是尿酸。因此，要預防痛風發(fā)作，應盡量避免攝入含大量嘌呤的食物，包括貝類、紅肉、動物肝臟、酒精(尤其是啤酒)以及一些豆類。另外，還應避免飲用含果糖的甜味飲料。

同時，派克博士建議要多吃蔬菜、水果，因蔬菜、水果是堿性食物可促進體內(nèi)沉積的尿酸鹽溶解和排出;并合理地選擇蛋白質(zhì)來源，以禽肉、魚肉、蛋類和奶類為主;炎熱天氣下多補充水分，每日飲水量大于2000毫升，有助于尿酸的排除。

派克博士強調(diào)，如果不得不食用引發(fā)痛風的食物，建議只攝取少量。

用藥指導

派克博士表示，隨著時間推移，痛風反復發(fā)作可導致關節(jié)損傷。即便患者飲食節(jié)制，痛風發(fā)作也會變得更頻繁、更持久，并且傾向于向上蔓延--累及膝蓋、手腕和手指。對于靠近身體中心的部位，尿酸易溶解于體液中，因此髖部和肩部不易受累。

臨床上，不少痛風患者經(jīng)常能夠在前一夜預感到痛風將要發(fā)作，派克博士建議如果患者是這種情況，應在痛風癥狀剛開始時立即用藥。在美國，秋水仙堿經(jīng)常與吲哚美辛合用，可一定程度上能夠預防痛風癥狀蔓延。

同時，派克博士指出一些藥物可通過減少腎臟對尿酸的排泄而引發(fā)痛風，包括利尿劑(如速尿)和低劑量阿司匹林。需要服用這些藥物的患者通常痛風發(fā)作更頻繁，應盡早使用維持劑量的別嘌呤醇。

別嘌呤醇可降低血液中的尿酸水平，減少尿酸在關節(jié)內(nèi)形成結晶的幾率。一旦開始用此藥，則需每日、終身服用。一般情況下，如果痛風發(fā)作超過每年4次，建議采用維持療法。通常通過調(diào)整別嘌呤醇的劑量來保持血液中尿酸水平低于6.0毫克/分升，用藥期間要定期監(jiān)測血液中尿酸水平和腎功能。

派克博士解釋，別嘌呤醇屬于非常安全的藥物，除非出現(xiàn)罕見的嚴重過敏性皮膚反應。HLA-B 5801基因檢測可識別這類反應的高危人群。該基因在漢族中國人、韓國人和泰國人中更常見。如果患者對別嘌呤醇過敏，可改用非布索坦。

其他建議

針對脂肪肝問題，派克博士認為脂肪肝的成因暫不清楚。即便血液中總膽固醇含量正常，有些患者肝臟內(nèi)的脂肪細胞也會多于正常水平。隨著時間推移，這些脂肪細胞會引起炎癥從而損傷肝臟。目前最重要的是減重，而不是用藥。

此外，派克博士還提到了一種疾病叫“X綜合征”，是痛風、糖尿病、高血壓的三聯(lián)征。她認為雖然患者并不全滿足三項，但仍然需要警惕其他兩項癥狀。健康飲食和定期鍛煉會對延遲未來用藥有很大的幫助。

獲益分析

該案例是一名中年痛風男性患者，有著較高的健康風險意識。作為一種慢性晶體性關節(jié)炎，痛風?？砂榘l(fā)多種代謝性疾病，而高尿酸血癥是其發(fā)生的基礎。為防止痛風進一步加重，患者通過會診獲得了美國醫(yī)生全面的健康指導建議，包括通過調(diào)整日常飲食控制血尿酸，明確痛風癥狀的管控，別嘌呤醇的使用等，從而可以最低成本和代價，延緩疾病進展以及對藥物的依賴，是防患于未然的典型代表。

(備注：好醫(yī)友中美遠程會診案例的相關治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務必遵循醫(yī)師指導。)