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病史簡述

20年前，S女士被查出患有肝臟血管瘤，遂做了肝血管瘤切除術(shù)，術(shù)后她一直定期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)異常，直至2017年年初因甲胎蛋白(AFP)升高被查出肝癌。在確診后的頭兩個月S女士進(jìn)行了兩次經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)，AFP值明顯下降，但半年后復(fù)查AFP回升，經(jīng)活檢證實腹膜后和肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂行第三次、第四次肝癌TACE術(shù)，以及在CT引導(dǎo)下行肝門部淋巴結(jié)無水酒精消融術(shù)，但病灶縮小不明顯。為了更有效地控制病情，S女士及其家屬通過院內(nèi)“好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診平臺”咨詢了美國腫瘤專家的第二診療意見。

中美聯(lián)合會診--提供“第二診療意見”

出席本次視頻會診的美國醫(yī)生，是來自美國比弗利山莊癌癥中心的主任醫(yī)師Dr.Michael Castro M.D.(邁克爾·卡斯特羅 博士)，他被《美國新聞和世界報道》評選為美國頂級醫(yī)生之一，專精于胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌、胰腺癌、肝膽腫瘤等消化系統(tǒng)實體腫瘤的個性化診治。視頻過程中，卡斯特羅博士進(jìn)一步核實確認(rèn)S女士的病情，了解最新的進(jìn)展情況，并就后續(xù)的檢查、治療與管理措施提出了重要的建議(摘要如下)。

診療意見

卡斯特羅博士表示轉(zhuǎn)移性肝癌是無法治愈但可治療的疾病。首先從病因上，由于患者有肝炎病史，卡斯特羅博士建議其進(jìn)行乙型肝炎和丙型肝炎病毒的定量PCR檢測。若乙型肝炎病毒陽性，建議開始使用恩替卡韋控制病毒，減輕炎癥程度，并消除具有癌癥驅(qū)動作用的細(xì)胞因子風(fēng)暴。在美國，有數(shù)據(jù)表明治療丙型肝炎病毒可影響肝癌進(jìn)展程度，一些患者經(jīng)根除病毒后進(jìn)入長期的腫瘤靜止，甚至出現(xiàn)疾病逆轉(zhuǎn)。

其次，在檢查方面，卡斯特羅博士建議行FDG-PET掃描，評估骨擴(kuò)散情況。若發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，建議開始使用狄諾塞麥，該藥有也助于阻斷腫瘤進(jìn)展的關(guān)鍵機(jī)制。另外，他也指出基因組和轉(zhuǎn)錄組分析可能能夠發(fā)現(xiàn)驅(qū)動腫瘤進(jìn)展或致耐藥的靶點或通路。因此，建議行全面的基因組分析(需行肝臟活檢和液體活檢，推薦美國Guardant 360檢測)，尋找疾病分子驅(qū)動因素，并實施針對性治療。

在治療方面，卡斯特羅博士從多方面給出了指導(dǎo)：

1.靶向治療：

在美國，索拉非尼為晚期肝癌患者的標(biāo)準(zhǔn)療法。肝硬化程度尚未進(jìn)展到Child-Pugh B級的患者可從中獲益?；颊吒喂δ芟鄬φ?，建議盡快使用該藥，以控制病情。

2.肝臟腫瘤微環(huán)境治療：

肝細(xì)胞生長因子(HGF)作為促有絲分裂因子，通過激活cMet通路促進(jìn)腫瘤生長。建議使用高劑量的金雀異黃素，以及大豆異黃酮衍生物，阻斷cMet通路。既往使用索拉非尼但癌癥仍進(jìn)展的患者，使用金雀異黃素后?？蛇M(jìn)入較長疾病緩解期。

3.免疫治療：

推薦使用PD-1抑制劑Nivolumab(納武單抗，商品名：Opdivo)治療肝癌，目前已在國內(nèi)上市。同時使用二甲雙胍改善記憶性T細(xì)胞發(fā)育，阻止免疫衰竭。

挽救性免疫治療：

·加用5-氟尿嘧啶化療，減少致使免疫耐受的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞;

·加用全反式維甲酸(ATRA)，阻斷髓源性抑制細(xì)胞(MDSC)M2型極化，從而阻止其抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞免疫功能;

·參加吲哚胺2，3-雙加氧酶(IDO)抑制劑聯(lián)合納武單抗的臨床試驗。

除此之外，卡斯特羅博士表示免疫調(diào)節(jié)和抗血管生成劑來那度胺(商品名：Revlimid)，在晚期肝癌患者中也顯示出一定的療效。而槲皮素可能通過阻斷一種與腫瘤進(jìn)展相關(guān)的重要的胞內(nèi)信號通路延緩疾病進(jìn)展。

最后，卡斯特羅博士將所有推薦藥物的使用劑量、方法、周期均作了詳細(xì)總結(jié)，為S女士的后續(xù)治療提供了極為重要的臨床參考。

(備注：好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會診案例的相關(guān)治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)