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病史簡述

2011年底S先生因肺癌行右肺中下葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示中低分化腺癌，醫(yī)生隨即予力比泰+順鉑輔助化療，并行局部放療，病情有所好轉(zhuǎn)。但2012年6月，S先生回院復查CT時發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，曾先后嘗試了多種藥物化療，包括紫杉醇、西妥昔單抗、貝伐單抗、長春瑞濱、特羅凱、Tagrisso(無T790M突變)、伊立替康、替吉奧、阿帕替尼、CIK細胞治療等，其中特羅凱反復使用。而今年初超聲檢查再度提示病情進展——肝右葉轉(zhuǎn)移瘤可能，經(jīng)病理證實為肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，傾向于小細胞癌。于是，獲取下一步最佳治療方案便成為了S先生及其主治醫(yī)生的當務之急，而這也是他們最終選擇通過院內(nèi)“好醫(yī)友美國衛(wèi)星診所”尋求美國腫瘤專家“第二診療意見”的主要目的。

中美聯(lián)合會診——提供權(quán)威“第二診療意見”

為S先生提供腫瘤專科視頻會診服務的美國醫(yī)生是全球“精準癌癥醫(yī)學”領(lǐng)域為數(shù)不多的開創(chuàng)者之一——Dr Nader Javadi M.D(賈瓦迪醫(yī)學博士)!他是首批將免疫治療、化療以及靶向治療綜合運用的腫瘤專家，具備非常豐富的臨床經(jīng)驗，在直腸癌、肺癌、肝癌、卵巢癌、前列腺癌等多個腫瘤細分領(lǐng)域擁有非同凡響的卓越成就，是現(xiàn)代醫(yī)學界公認的首屈一指的癌癥專家。而在本次會診中，Dr Javadi根據(jù)S先生提供的相關(guān)病歷資料和檢查報告，以及視頻過程中的現(xiàn)場溝通交流，詳細了解了其病情，并就后續(xù)治療及用藥選擇提出了極具參考價值的第二診療意見(摘要如下)。

鑒于S先生病情較為特殊，于不同時間查出患有肺腺癌和肺小細胞癌，由腺癌進展為侵襲性更強的小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，提示存在兩種不同的腫瘤細胞分化。因此Dr Javadi建議：

1、將2011年的肺活檢組織切片與2017年3月的肝活檢組織切片進行比較確認，若前者標本無法獲取，可考慮再次肺活檢以明確肺小細胞癌的診斷。原發(fā)腫瘤可能為低級別腺癌或類腺癌，后演變?yōu)榍忠u性更強的小細胞癌。目前的治療方案應根據(jù)最新的病理結(jié)果來制定。

2、建議可考慮采取鉑類+VP16化療方案，同時加用貝伐單抗;如果有條件，聯(lián)合雷莫蘆單抗更佳。雖然S先生既往使用過鉑類，但小細胞癌對該聯(lián)合方案非常敏感，可以再次嘗試使用。另外，其他抗小細胞癌的有效治療選擇有：卡培他濱、替莫唑胺、紫衫烷類(白蛋白結(jié)合型紫衫醇更佳)、托泊替康、伊立替康等。

3、抗PD-1免疫治療對此類癌癥療效佳，可單用或聯(lián)合化療使用。建議S先生行二代基因檢測了解PD-L1、MSI表達情況以評估是否可行免疫治療。

4、若S先生對初始治療有應答，建議根據(jù)具體情況進行維持治療：可考慮血管生成抑制劑聯(lián)合靶向治療，如：蘋果酸舒尼替尼、替西羅莫司、來那度胺(免疫調(diào)節(jié)劑)、塞來昔布(COX-2抑制劑)等。而若S先生對治療已經(jīng)或接近完全應答，可考慮予預防性腦放療。

5、考慮到S先生既往腦栓塞病史，血栓風險高，建議預防性抗凝治療，可給予低劑量利伐沙班預防腦血栓形成。

(備注：好醫(yī)友遠程視頻會診案例的相關(guān)治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務必遵循醫(yī)師指導。)