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病史簡述

2014年底，C先生因確診右肺下葉癌，入院行胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)右肺下葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃+右上肺楔形切除術(shù),術(shù)后病理提示：侵襲性肺癌。時隔一年C先生回院復(fù)查發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移跡象，聲門下和雙側(cè)腎上腺均受累及，經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理提示為腺癌，隨即接受粘膜下注射順鉑(Cisplatin)+恩度(endostar)治療。2016年初，為使病情得到進一步確診并尋求最佳治療方案，C先生接受了電子支氣管鏡檢查和基因檢測，結(jié)果提示KRAS突變，隨即開始培美曲塞(pemetrexed)+順鉑(Cisplatin)聯(lián)合化療，但三周期后因出現(xiàn)腎功能損傷暫停。于是，C先生家屬決定就“下一步該如何調(diào)整化療方案，以及有沒有更好的用藥”咨詢美國腫瘤專家的第二診療意見。

中美聯(lián)合會診——提供第二診療意見

為C先生提供“面對面”遠程視頻咨詢服務(wù)的美國醫(yī)生是Dr.David Berz M.D.PH.D(大衛(wèi).貝茨醫(yī)學(xué)博士)，他不僅擁有美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會認證的內(nèi)科、腫瘤學(xué)和血液學(xué)三重?？漆t(yī)師資格，具備豐富的腫瘤研究及臨床經(jīng)驗，而且在學(xué)術(shù)領(lǐng)域還有著深厚的造詣，曾在美國、歐洲各國知名專業(yè)期刊發(fā)表過多篇極具參考價值的腫瘤學(xué)術(shù)論文，是全美數(shù)一數(shù)二的腫瘤專家，聲名遠揚。

Dr. Berz醫(yī)生與C先生家屬進行遠程視頻交流

在本案例中，Dr.Berz通過對C先生提供的病歷資料的詳細分析，和現(xiàn)場的進一步溝通交流，不僅在視頻過程中詳盡專業(yè)地解答了其家屬提出的所有問題，而且視頻結(jié)束后還為其出具了一份詳細且具有參考價值的“第二診療意見”書面報告，為C先生的后續(xù)治療提供了重要指導(dǎo)(摘要如下)：

首先，因服用順鉑(Cisplatin)會產(chǎn)生腎臟毒性等不良反應(yīng)，劑量過大或者用藥過頻都會損害腎臟功能，嚴重者還會造成腎衰竭，因此Dr. Berz建議C先生將順鉑替換成卡鉑(Carboplatin，該藥最初研發(fā)目的就是用于減少腎臟毒性反應(yīng)的)。同時根據(jù)C先生提供的腎功能檢查報告中肌酐清除率等數(shù)據(jù)，Dr. Berz認為其腎功能目前狀況尚好，可耐受化療，建議繼續(xù)完成3個周期培美曲塞(pemetrexed)+卡鉑(Carboplatin)化療。如果C先生對鉑類藥物還是有所顧忌，也可單獨使用培美曲塞(pemetrexed)進行化療。

其次，Dr. Berz強調(diào)，化療期間，C先生應(yīng)定期監(jiān)測腎功能并相應(yīng)調(diào)整化療藥物劑量，盡量減少毒副作用!待化療完成后，復(fù)查CT查看腫瘤是否縮小。若縮小，則可繼續(xù)堅持使用培美曲塞，做為維持療法，使其持續(xù)產(chǎn)生療效，直到出現(xiàn)耐藥再考慮其他用藥。

另外， C先生家屬詢問是否適用靶向療法，Dr.Berz表示，免疫療法或靶向藥物可作為二線治療，主要用于一線化療不起作用的情況下，因此不建議其將化療藥物與靶向藥物或者免疫療法聯(lián)合使用。不過，Dr. Berz也建議C先生先行PD-L1 檢測和其他基因突變檢測，以便為后期制定靶向治療方案提供依據(jù)!而根據(jù)其目前已有的檢測報告顯示，Keytruda或阿瓦斯汀(Avastin)或可適用于C先生病情，但前提均需先行腦部MRI確定未存在腦部轉(zhuǎn)移。