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病史簡(jiǎn)述

2015年9月，W先生因出現(xiàn)刺激性咳嗽、胸悶、氣促等癥狀，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。胸部X線檢查，提示右側(cè)胸腔積液，在接受了胸腔穿刺抽液治療后，W先生病情好轉(zhuǎn)即出院。1個(gè)月后，W先生再次因胸悶氣促就診，PET/CT示：右肺下葉背段不規(guī)則高代謝灶，考慮惡性腫瘤可能性大;右側(cè)多處胸膜上條狀及結(jié)節(jié)狀高代謝灶，考慮胸膜轉(zhuǎn)移灶可能性大;右側(cè)肺門，縱膈內(nèi)結(jié)節(jié)狀高代謝灶，不排除骨轉(zhuǎn)移灶可能。W先生遂即接受胸腔鏡下右肺下葉楔形切除術(shù)，病理診斷為右肺下葉腺癌。因基因檢測(cè)提示EGFR突變陽(yáng)性，術(shù)后至今W先生一直服用吉非替尼治療，病情平穩(wěn)無(wú)進(jìn)展，然而近期W先生出現(xiàn)背部輕度疼痛，復(fù)查CT卻發(fā)現(xiàn)T8和L2高代謝病灶，考慮骨轉(zhuǎn)移。這種情況下，W先生家屬希望通過(guò)好醫(yī)友衛(wèi)星診所的遠(yuǎn)程視頻會(huì)診服務(wù)，咨詢美國(guó)腫瘤醫(yī)生的第二診療意見(jiàn)。

中美聯(lián)合會(huì)診—— 提供第二診療意見(jiàn)

本次為W先生提供“面對(duì)面”視頻會(huì)診服務(wù)的美國(guó)醫(yī)生是Dr. Minch Fong(方明奇博士)，他擁有美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(huì)認(rèn)證的內(nèi)科和內(nèi)科腫瘤雙重?？漆t(yī)師資格，對(duì)各種良惡性腫瘤的診治及各類疑難復(fù)雜血液疾病診療具備逾20年的?？婆R床經(jīng)驗(yàn)。視頻過(guò)程中，Dr. Fong細(xì)致專業(yè)地解答了W先生及其家屬的提問(wèn)，為其后續(xù)治療提供了重要的第二診療意見(jiàn)(摘要如下)。

Dr. Fong與W先生及其家屬進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻會(huì)診

1.目前疑似出現(xiàn)胸椎骨轉(zhuǎn)移病灶，是否說(shuō)明吉非替尼已經(jīng)耐藥?

Dr. Fong表示CT檢查經(jīng)常沒(méi)有那么直觀，癌癥發(fā)生改變時(shí)，通常骨表現(xiàn)相對(duì)非常緩慢; 即使癌癥病灶已被完全清除，影像檢查也可能提示仍然存在骨轉(zhuǎn)移。CT成像顯示的高代謝灶可出現(xiàn)于癌癥期也可能出現(xiàn)在無(wú)癌階段，因此他推薦行MRI檢查，以清楚辨別軟組織腫塊。Dr. Fong強(qiáng)調(diào)如果通過(guò)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤，則不用太擔(dān)心，此時(shí)的骨頭疼痛是由于骨頭自身的修復(fù)所引起。

2.若吉非替尼耐藥，是否有其他的治療方案推薦?

Dr. Fong表示除了吉非替尼外，W先生可選用的EGFR靶向藥還有厄洛替尼(Tarceva)和阿法替尼(Gilotrif)，但這兩類藥物與吉非替尼極為相似，若患者已對(duì)吉非替尼產(chǎn)生耐藥，極有可能對(duì)這兩種藥也會(huì)產(chǎn)生耐藥性。這種情況下，從吉非替尼到Opdivo的用藥順序選擇可能更有利于治療，因此Dr. Fong建議在沒(méi)有吉非替尼耐藥的情況下，繼續(xù)該藥的全身系統(tǒng)治療，若疾病進(jìn)展出現(xiàn)新病灶，則停用吉非替尼，優(yōu)先考慮PD-1抑制劑Opdivo 免疫治療，然后化療;若骨局部復(fù)發(fā)，則推薦放射治療，背部及脊柱癥狀區(qū)也可考慮放療。