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病史簡述

30年前W女士被查出患有慢性腎小球腎炎，長期用藥治療，最終依然進展為尿毒癥，并于2015年進行腎移植治療，術(shù)后服用抗排異藥物。2016年7月，W女士因身體檢查，意外發(fā)現(xiàn)右肺部腫塊(4.5×4.8cm)，行支氣管鏡檢查，診斷為非小細胞肺癌，傾向于鱗狀細胞癌?；驒z測未發(fā)現(xiàn)可用于指導(dǎo)靶向治療的基因突變。診斷后1個月內(nèi)，W女士進行了6次放射治療，后因重度骨髓抑制而停止。此后W女士開始服用進口阿昔替尼治療，半年后復(fù)查CT提示病灶縮小，改用國產(chǎn)阿昔替尼維持用藥。2017年10月，W女士因咳嗽、胸痛入院，胸部CT平掃提示腫塊較前增大，經(jīng)多次適形放射治療后，病情仍呈現(xiàn)進展。為了更好地控制疾病，W女士在主診醫(yī)生陪同下，經(jīng)院內(nèi)“好醫(yī)友中美遠程會診平臺”咨詢了美國腫瘤學(xué)家的第二診療意見。

中美聯(lián)合會診--提供“第二診療意見”

出席本次視頻會診的美國醫(yī)生，是來自加州腫瘤中心的主任醫(yī)師Dr.Gabriel Carabulea(加布里埃爾.卡羅布里爾博士)，他在各類實體腫瘤和血液腫瘤的診療領(lǐng)域具備30余年的豐富?？婆R床經(jīng)驗。視頻過程中，卡羅布里爾博士與院內(nèi)醫(yī)生進一步核實確認患者的病情，并就相關(guān)的治療措施與院內(nèi)醫(yī)生進行了討論。

卡羅布里爾博士指出W女士腎移植術(shù)后的免疫抑制狀態(tài)，不適宜進行標準抗腫瘤治療，要盡量避免使用具有腎毒性的化療藥物(如順鉑)或影像顯像劑。基于此前進口阿西替尼顯示出療效，而國產(chǎn)阿西替尼耐藥，他建議W女士可以繼續(xù)根據(jù)之前的有效劑量使用進口阿昔替尼，觀察療效(作為阿昔替尼的適應(yīng)癥外用藥);或者使用另一種被批準用于肺癌治療的TKI藥物阿法替尼，于餐前至少1小時或餐后2小時服用。

在使用上述藥物治療后，若病情仍進展，卡羅布里爾博士建議可考慮使用吉西他濱聯(lián)合一種靶向VEGF通路的單克隆抗體，如西妥昔單抗。如果能夠接受停用免疫抑制劑以及進行血液透析，也可考慮行抗PD-1/PD-L1免疫療法，但應(yīng)先與腎內(nèi)科專家討論、評估風險。

而針對奧希替尼是否適用的問題，卡羅布里爾博士表示奧希替尼是靶向用于EGFR基因T790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌的。使用奧希替尼治療前需先行相關(guān)基因檢測，如美國FoundationOneCDx，是美國FDA批準的針對泛腫瘤的全面的伴隨診斷檢測，患者可將組織樣本寄送至美國進行檢測，若T790M突變陽性，再制定奧希替尼用藥方案。

定期隨訪復(fù)查，建議行PET-CT掃描，因為PET-CT在腫瘤再分期以及新療法療效評估上優(yōu)于CT平掃。

(備注：好醫(yī)友中美遠程會診案例的相關(guān)治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)