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病史簡述

2016年，K女士因咳嗽、咳血絲痰、氣促到醫(yī)院就診，全身PET-CT掃描提示右肺中葉周圍型肺癌，并右肺門及縱膈多發(fā)淋巴結轉移瘤，右側髂骨轉移瘤?；顧z顯示腺癌伴EGFR 19號外顯子缺失、MET低水平擴增。兩年時間內(nèi)，她先后接受了四種方案治療，但病情依然進展，并存在腺癌向小細胞肺癌轉化，對化療藥物不耐受，骨轉移治療效果不佳等問題。臨床上該類肺癌病例比較少見，且國際上未有成熟的治療方案，治療陷入困境。針對下一步該如何選擇治療方案，院內(nèi)專家通過 “好醫(yī)友中美遠程會診平臺”咨詢了美國腫瘤專家的第二診療意見。

中美聯(lián)合會診--提供“第二診療意見”

為K女士提供遠程視頻會診服務的是美國加州大學洛杉磯分校醫(yī)學院臨床教授、加州大學洛杉磯分校瓊森綜合癌癥中心-胸腔腫瘤臨床試驗主任以及藥物研發(fā)部門主任Jonathan W. Goldman，M.D.(喬納森 W. 高曼博士)，他帶領的團隊在對晚期腫瘤的藥物治療上有醫(yī)學界非常矚目的研究突破，大量的原創(chuàng)學術研究報告被許多同行審閱期刊雜志所收錄。

視頻過程中，高曼博士與院內(nèi)專家進行了全面而深入的多學科討論，并就其后續(xù)治療及用藥選擇提供了重要意見，摘要如下：

根據(jù)病史評估，K女士的癌癥侵襲性較高。高曼博士對其此前接受的治療進行了分析，認為非常恰當：EGFR 19號外顯子缺失，使用一代EGFR酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)吉非替尼治療;當出現(xiàn)T790M突變，即一代和二代EGFR-TKI耐藥的最常見原因后，換成奧希替尼，這是口服第三代、不可逆EGFR-TKI藥物，對EGFR-TKI敏感型及EGFR T790M耐藥性突變均有抑制作用。此后，當活檢顯示轉為小細胞肺癌(這種情況相對罕見)，基因檢測顯示新發(fā)Rb1和TP53突變(符合小細胞癌的組織學特征)時，開始用順鉑和依托泊苷;針對腦轉移，患者也接受了全腦放療。

較為遺憾的是，每次方案實施后，獲益大概只能維持6個月。根據(jù)最新液態(tài)活檢結果：EGFR 19號外顯子缺失、T790M耐藥突變、C797S順式構型(在同一條DNA鏈上)以及中等TMB，高曼博士認為總體上，基因檢測的敏感性比特異性高，因此該液態(tài)活檢很可能表明至少有一些腫瘤系是由于T790M和C797S突變而產(chǎn)生耐藥性的。臨床前的研究數(shù)據(jù)提示，在同一條鏈上的C797S突變(順式構型)合并T790M耐藥突變將對現(xiàn)有的酪氨酸激酶抑制劑(TKI)都耐藥。

高曼博士建議治療方案可改為基于紫杉烷類的化療，比如選擇卡鉑與紫杉醇，一般耐受會更良好。同時可以在上述基礎上加用阿特朱單抗和/或貝伐單抗，即IMpower 150 方案。此外，高曼博士也就免疫治療選擇及相關生物標志物(包括TPS、TMB和MSI等)與院內(nèi)專家進行了討論，認為PD-1免疫抑制劑納武單抗(Opdivo)單用或與伊匹單抗(Yervoy)聯(lián)用也可作為替代方案。今年8月，F(xiàn)DA剛批準Opdivo用于治療經(jīng)過鉑類化療和至少一種其它療法治療過的轉移性小細胞肺癌(SCLC)患者。這也是首款獲批用于該適應癥的免疫腫瘤療法。

最后，中美專家還就組織活檢及液體活檢的差異性，以及國產(chǎn)口服多靶點靶向藥物在小細胞肺癌治療方面的可行性進行了討論。

【獲益分析】

通過本次會診，院內(nèi)專家對患者的診治疑點、難點有了更充分的認識，并參考美國專家的意見為患者制定了下一步治療方案。專家們認為，這種中美MDT模式，對于提升醫(yī)療服務能力，特別是在疑難重癥患者的診療方面大有裨益。

(備注：好醫(yī)友遠程視頻會診案例的相關治療建議，均為個案個例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務必遵循醫(yī)師指導。)