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我國(guó)食管癌發(fā)病和死亡病例約占全球一半。每年有將近47.8萬(wàn)的新發(fā)食管癌病例，這是一種預(yù)后較差的惡性疾病，總的5年生存率大概在14%左右。其中，食管鱗狀細(xì)胞癌占比90%，主要發(fā)生在食管中段和下段。

兩年前，剛滿60歲的姚大伯就被查出患有三期食管癌。當(dāng)時(shí)，他幾乎吞不了飯，后來(lái)做了食管癌根治術(shù)，切除了位于食管中段和下段的兩處腫瘤(均為鱗癌)。術(shù)后他進(jìn)行了一周期的輔助化療，但因不良反應(yīng)較重而停藥。此后一年情況穩(wěn)定，檢查未發(fā)現(xiàn)異常。然而，今年5月(術(shù)后一年半)姚大伯做的PET-CT掃描帶來(lái)了壞消息：左鎖骨上窩、縱膈、腹主動(dòng)脈周圍發(fā)現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

與其他胃腸癌相比，食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻率非常高，特別是在晚期食管癌中。新近的研究還發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)對(duì)新輔助化療的反應(yīng)在預(yù)測(cè)食管癌患者的疾病復(fù)發(fā)和患者生存方面比原發(fā)腫瘤的反應(yīng)更有效。

在醫(yī)生的建議下，姚大伯使用脂質(zhì)體紫杉醇及順鉑進(jìn)行了6周期的系統(tǒng)化療。8月CT檢查顯示治療反應(yīng)良好，僅存在少量殘余病灶。除了有一定程度的乏力和疲倦感外，姚大伯化療后整體狀態(tài)還算良好。而對(duì)于下一步的治療，家屬和醫(yī)生都相當(dāng)謹(jǐn)慎，他們進(jìn)一步咨詢了美國(guó)腫瘤內(nèi)科專家Edward Wagner博士的第二醫(yī)療意見。

好醫(yī)友醫(yī)療網(wǎng)-美國(guó)腫瘤專家Edward Wagner M.D.

通過(guò)好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，Wagner博士和院內(nèi)醫(yī)生討論了三種不同的治療策略。

第一種是觀察等待，直到出現(xiàn)明顯疾病進(jìn)展時(shí)再開始治療。這種策略的優(yōu)勢(shì)在于患者未來(lái)幾個(gè)月會(huì)有比較好的生活質(zhì)量，但是預(yù)估不超過(guò)4個(gè)月會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

第二種是再行兩周期同一方案化療。然而這很可能會(huì)出現(xiàn)疾病耐藥，相同的治療方案獲得良好應(yīng)答的可能性較低。另外，包括神經(jīng)病變?cè)趦?nèi)的不良反應(yīng)可能也會(huì)隨著累積劑量逐漸出現(xiàn)。

第三種是當(dāng)下或是休息2個(gè)月之后給予新的化療方案進(jìn)行治療。按照療效從高到低排序推薦的化療方案/藥物分別為：FOLFOX續(xù)以FOLFIRI;口服卡培他濱;帕博利珠單抗。Wagner博士指出，患者分子學(xué)檢查結(jié)果顯示應(yīng)用FOLFIRI方案治療可能產(chǎn)生較嚴(yán)重的血細(xì)胞減少。考慮到此風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮推遲使用此方案。

鑒于患者持續(xù)性的乏力和易疲倦的副作用，Wagner博士建議先讓患者休息兩個(gè)月，以改善生活質(zhì)量。因?yàn)槟[瘤治療的目標(biāo)本身也是改善病人的生活質(zhì)量，休息兩個(gè)月的策略是符合這個(gè)目標(biāo)的。

此外，在免疫療法方面，2019年7月31日，美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)帕博利珠單抗(商品名可瑞達(dá)，俗稱K藥)成為首個(gè)用于治療PD-L1陽(yáng)性晚期食管鱗癌患者的免疫治療藥物。

Wagner博士認(rèn)為對(duì)姚大伯來(lái)說(shuō)，免疫治療是存在潛在獲益的。雖然PD-L1檢測(cè)為陰性，常提示免疫治療療效較差。但患者腫瘤突變負(fù)荷(TMB)較高，因此仍可從免疫治療(如帕博利珠單抗)中獲益，他建議在放棄治療進(jìn)行臨終關(guān)懷之前的某個(gè)階段，可考慮使用此藥物。

經(jīng)過(guò)近一個(gè)小時(shí)的遠(yuǎn)程會(huì)診討論，Wagner博士與院內(nèi)醫(yī)生就下一步的治療計(jì)劃達(dá)成共識(shí)：休息兩個(gè)月之后，開始卡培他濱口服治療;若疾病出現(xiàn)進(jìn)展，則開始FOLFOX治療;如果在應(yīng)用FOLFOX期間仍出現(xiàn)疾病進(jìn)展，采用帕博利珠單抗作為二線治療。

通過(guò)這種“醫(yī)生對(duì)接醫(yī)生”的會(huì)診模式，中美專家共同探討和優(yōu)化了患者的治療方案。疑難重癥患者也不必再“舍近求遠(yuǎn)”異地求醫(yī)，更無(wú)需遠(yuǎn)渡重洋出國(guó)看病，極大節(jié)省了時(shí)間、精力、經(jīng)濟(jì)成本，也降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

全球食管癌患者，一半在中國(guó)!我們?cè)撛趺崔k?

我國(guó)食管癌發(fā)病率、死亡率高，不良的飲食和生活習(xí)慣，正是誘發(fā)食管癌的重要因素。

好醫(yī)友提醒：遠(yuǎn)離以下危險(xiǎn)因素，降低食管癌風(fēng)險(xiǎn)。

1.不良嗜好：煙草和酒精

2.化學(xué)因素：亞硝酸鹽、亞硝胺

3.生物性病因：黃曲霉菌、毒素等

4.維生素類缺乏：維生素A、維生素B2、維生素C等

5.微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、硒等

6.熱食、熱飲：長(zhǎng)期食用燙食(超過(guò)60℃)，黏膜一直處在損傷階段，就會(huì)誘發(fā)黏膜的癌前病變。

7.病毒感染：人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染被發(fā)現(xiàn)和食管鱗癌有關(guān)，在中國(guó)的食管鱗癌病例中都能檢測(cè)出HPV DNA。

8.相關(guān)疾病：比如賁門失弛緩、Plummer-Vinson綜合征(缺鐵性吞咽困難)、誤食酸堿后的食管狹窄和常染色體性遺傳的掌跖角化病。

9.遺傳易感因素。

此外，早期和晚期食管癌的預(yù)后相差懸殊。早期食管癌可通過(guò)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，并可直接通過(guò)胃鏡下切除達(dá)到完全治愈的目的。而晚期食管癌需要手術(shù)、放化療，不僅損傷較大、花費(fèi)較高，生活質(zhì)量和生存率都較低。

從食管黏膜異型增生，到早期食管癌，再發(fā)展成為晚期食管癌，要經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)的時(shí)間，我們有充足的時(shí)間去發(fā)現(xiàn)異常。

(備注：好醫(yī)友中美遠(yuǎn)程會(huì)診案例的相關(guān)治療建議，均為個(gè)案?jìng)€(gè)例，不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務(wù)必遵循醫(yī)師指導(dǎo)。)